Переломи, вивихи та черепно мозкові травми

Принципи однакові для всіх тракційних методів: дистальний місця ураження кріпиться вантаж, що забезпечує адекватне витягування. Маса вантажу залежить від кістки, для якої проводиться тракція. Види витягнення відрізняються лише способом кріплення вантажу.

Функціональні методи

Функціональними називаються  методи лікування без іммобілізації  або з мінімальною іммобілізацією пошкодженого сегмента. Застосовуються відносно рідко - у разі переломів невеликих кісток або тріщин у трубчастих кістках. Полягають у забезпеченні відносного спокою ураженої ділянки.

Оперативне лікування

Методи оперативного лікування виникли відносно недавно. Так, в Росії перша операція остеосинтезу була проведена в 1805 році Є. О. Мухіним.

Найчастіше переломи губчастих кісток не можуть бути адекватно відновлені консервативними методами лікування. Так, наприклад, переломи кісток склепіння черепа вимагають проведення металоостеосинтезу, а переломи верхньої або нижньої щелепи для адекватного репонірованія найчастіше мають потребу в апаратах зовнішньої фіксації.

Закрита репозиція  і чрезкожной металлостеосінтез. Фіксація кісткових відламків за допомогою спиць або пластин, що проводяться через шкіру.

Малоінвазивний металлостеосінтез. Фіксація кісткових відламків пластиною, що фіксується в кістках гвинтами і розташованої підшкірно.

Відкрита репозиція. Ручне репонірованіе кісткових  відламків з подальшою фіксацією  штифтами, скобами або пластинами (залежно від ситуації) під час операції.

Накладення апарату  позаосередкового компресійно-дистракційного остеосинтезу. Фіксація кісткових відламків за допомогою апарата зовнішньої фіксації (наприклад, апарату Ілізарова). 

У разі неадекватності відновлення кістки після проведеного лікування допускається повторна репозиція. В умовах операційної проводиться акуратне руйнування неправильно зрослася кістки, і потім застосовується один з хірургічних методів лікування. Вибір методики здійснюється лікарем в залежності від локалізації перелому, стану пацієнта та багатьох інших факторів.

Реабілітація

Як допоміжні методи лікування, проводяться лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапевтичне  лікування, CPM-терапія. Терміни відновлення  при переломах багато в чому визначаються складністю і локалізацією перелому. Вони варіюються від декількох тижнів до декількох місяців. У деяких випадках відновлення після перелому не відбувається, формується помилковий суглоб. У таких ситуаціях застосовують різні методи ендопротезування.

Черепно-мозкова  травма

Черепно-мозкова  травма - представляє собою пошкодження кісток черепа або м'яких тканин, таких як тканини мозку, судини, нерви, мозкові оболонки. Виділяють дві групи черепно-мозкових травм - відкриті і закриті.

Класифікація

1.Відкриті

2.Закриті

3.Сочетание

Відкриті  ушкодження

При відкритій черепно-мозковій травмі пошкоджені шкірний покрив, апоневроз і дном рани є кістку або більше глубоколежащие тканини. Проникаючої вважається травма, при  якій пошкоджена тверда мозкова оболонка. Окремий випадок проникаючої  травми - отолікворея (закінчення цереброспінальної  рідини з вуха) в результаті перелому кісток основи черепа.

Закриті пошкодження

При закритій черепно-мозковій травмі апоневроз не пошкоджений, хоча шкіра може бути пошкоджена.

Струс головного  мозку - травма, при якій не відзначається  стійких порушень в роботі мозку. Усі симптоми, що виникають після  струсу, зазвичай згодом (протягом декількох  днів) зникають. Стійке збереження симптоматики є ознакою більш серйозного пошкодження  головного мозку. Основними критеріями тяжкості струсу мозку є тривалість (від кількох секунд до годин) та наступна глибина втрати свідомості і стану амнезії. Не специфічні симптоми - нудота, блювота, блідість шкірних  покривів, порушення серцевої діяльності.

Здавлення головного  мозку (гематомою, стороннім тілом, повітрям, вогнищем забиття).

Забій головного  мозку: легкої, середнього та важкого  ступеня.

Дифузне аксональне пошкодження.

Субарахноїдальний крововилив.

Одночасно можуть спостерігатися різні поєднання видів черепно-мозкової травми: забій і здавлення гематомою, забій і субарахноїдальний крововилив, дифузне аксональне пошкодження  та забій, забій головного мозку  зі здавленням гематомою та субарахноїдальним  крововиливом.

Симптоми

порушення свідомості - оглушення, сопор, кома. Вказують на наявність  черепно-мозкової травми та її тягар.

ураження черепних нервів, вказують на здавлення та забій  головного мозку.

вогнищеві ураження мозку говорять про пошкодження  певної ділянки головного мозку, бувають при ударі, здавленні  головного мозку.

стовбурові симптоми - є ознакою здавлення та забиття  головного мозку.

менінгеальні симптоми - їх наявність вказує на наявність  забиття головного мозку, або  субарахноїдального крововиливу. Через  кілька днів після травми, можуть бути ознакою розвиненого менінгіту. мозку зі здавленням гематомою та субарахноїдальним крововиливом.

Лікування

Лікування черепно  мозкових травм можна розділити  на 2 етапи. Етап надання першої медичної допомоги та етап надання кваліфікованої медичної допомоги в стаціонарі.

При наявності епізоду  з втратою свідомості хворий незалежно  від його поточного стану потребує в транспортуванні в стаціонар. Це обумовлено високим потенційним  ризиком розвитку важких небезпечних  для життя ускладнень.

Після надходження  в стаціонар хворому проводиться  клінічне обстеження, збирається при  можливості анамнез, уточнюється в  нього або в супроводжуючих характер травми. Потім виконується комплекс діагностичних заходів спрямованих  на перевірку цілісності кісткового каркаса черепа і наявності внутрішньочерепних гематом і інших пошкоджень тканин мозку.

Найпростішим методом  діагностики є рентгенографія черепа, проте у зв'язку з особливостями  методу ефективність подібного її відносно не велика да ж з використанням  спеціальних укладок, приблизно 20-30% площі кісток черепа залишаються  недоступними для оцінки їх цілісності. Так само даний метод не дозволяє оцінити стан тканин мозку. Методом  вибору при даному виді травм є  комп'ютерна томографія. Дана методика дозволяє отримати зображення всіх кісток склепіння черепа, і оцінити стан головного мозку. Недоліком методики є дорожнеча комп'ютерних томографів і як наслідок їх мала поширеність. Як правило подібні апарати мають  лише відносно великі клініки.

У Росії і країнах  СНД як правило постраждалі надійшли первинне з ЧМТ досліджуються  за допомогою методів рентгенографії, і вже в тих випадках коли дана методика не дає клінічно значущого  результату хворі направляються  на КТ.

Після того як у ході обстеження встановлюється тип черепно-мозкової травми, лікар травматолог приймає  рішення про тактику лікування  пацієнта. Методики та схеми терапії  відрізняються в залежності від  типу травми, але в цілому переслідують однакові цілі.

Головною метою  є запобігання ураження тканин головного  мозку, і як наслідок підтримання  нормального внутрішньочерепного  тиску і захист кори головного  мозку від гіпоксії. У деяких випадках для цього виконуються трепанації з метою дренування внутрішньочерепних гематом. При відсутності кровотечі  в порожнину черепа хворі ведуться як правило на консервативної терапії.

Перша допомога.

Струс головного  мозку характеризується відсутністю  морфологічних змін  при гістологічному обстеженні. Основні ознаки – короткочасне порушення свідомості після травми (не більше 10 хвилин), одразу після травми виникають явища дезорієнтації, які швидко зникають. Характерним  є виникнення амнезії (втрата пам `яті  на події, що відбувались перед, під  час та після травми). Невдовзі виникає  головна біль, різна за інтенсивністю, нудота, часто блювота. Блювота особливого полегшення хворому не приносить. Спостерігається  виражена загальна слабкість, головокружіння, психо-емоційна лабільність.

Перша допомога –  забезпечити хворому повний спокій, усунути всі можливі подразнюючі  агенти, симптоматична терапія (анальгетики, седативні препарати, десенсибілізуючі). Обов `язковим є огляд потерпілого  лікарем, при можливості – нейрохірургом.

Забій головного  мозку. За своїм перебігом забій  головного мозку поділяється  на слідуючі форми:

•    Легка.

•    Середня.

•    Важка.

При забої головного  мозку в мозковій тканині виявляються  вогнища некрозу, крововиливи. Величина останніх та їх розповсюдженість залежить від форми забою. Основною відмінністю  від струсу головного мозку є  наявність так званої вогнищевої симптоматики, тобто симптомів ураження певних функціональних ділянок головного  мозку. Наприклад при забої лівої  тім `яної ділянки можуть виникнути  симптоми розладу мовлення, слабкість  в правих кінцівках.

Легка форма. Характеризується короткочасною втратою свідомості (до 30 хвилин). Супроводжується ретроградною амнезією. Симптоматика нагадує струс  головного мозку, але більш виражена. Може супроводжуватись лінійними переломами кісток склепіння черепа. Розлади  життєво-важливих функцій відсутні. Вогнищева симптоматика невиражена.

Середня важкість. Супроводжується  втратою свідомості до години. Свідомість порушена по типу сопора, рідко кома. Вогнищева симпоматика виражена помірно. Розлади дихання та кровообігу нетривалі. Може супроводжуватись переломом кісток основи черепа. Основними ознаками перелому кісток основи черепа є витікання спиномозкової рідини через зовнішній слуховий прохід та носові ходи. Часто виникають двобічні параорбітальні гематоми по типу “метелика”, синці, що розміщені поза вушною раковиною.

Важка форма. Характеризується тривалою втратою свідомості більше години (втрата свідомості може тривати  до декількох місяців). Чітко виражена вогнищева симптоматика (до парезів  та паралічів), порушення життєво-важливих функцій (розлади дихання та гемодинаміки).

Перша допомога при  забої головного мозку:

1.    Надати  хворому горизонтальне положення.

2.    Суворий  охоронний режим.

3.    Знеболення, седація.

4.    Холодна  грілка на голову.

5.    Боротьба  з порушенням життєво-важливих  функцій: відновлення прохідності  дихальних шляхів (усунення западіння  язика, видалення з ротової  порожнини сторонніх предметів,  при неадекватному диханні –  штучна вентиляція легень). При  наявності кисневої подушки –  оксигенотерапія. При розладах  серцевої діяльності – непрямий  масаж серця.

6.    Негайна  доставка в лікувальний заклад.

Стиснення головного  мозку. Найбільш частими причинами  стиснення головного мозку є  внутрішньочерепні крововиливи  та вдавлені переломи черепа. Слід відмітити  актуальність питання своєчасності діагностики синдрому стиснення  головного мозку – при своєчасному  виявлені слід сподіватись на позитивний ефект оперативного лікування.

Основними клінічними ознаками утворення внутрішньочерепних гематом є:

•    Наявність  світлого проміжку (з моменту травми стан хворого погіршується поступово, швидкість прогресування симптоматики залежить від інтенсивності внутрішньочерепної кровотечі, кардинальною клінічною  ознакою є порушення свідомості – від легкого оглушення до коматозного стану).

•    Наявність  локального головного болю (локалізація  відповідає ділянці формування гематоми).

•    Брадикардія (зменшення частоти серцевих скорочень).

•    Анізокорія – різниця в розмірах правої та лівої зіниць.

•    Наростання вогнищевої симптоматики (наприклад  при формуванні гематоми в лівій  скронево-тім `яній ділянці, в перші  години після травми можуть відмічатись  лише легенька слабкість в правих кінцівках та непомітні на перший погляд розлади мови, в подальшому, при відсутності адекватного  лікування, слабкість переростає в  параліч кінцівок, розлади мови носять гроубий характер).

Основним в першій медичній допомозі при підозрі на стиснення головного мозку є  якомога швидша доставка в профільний лікувальний заклад (нейрохірургічне  відділення), при неможливості –  в найблище хірургічне чи травматологічне  відділення. Транспортування має  бути обережним, максимальну увагу  приділяють боротьбі з порушенням життєво-важливих функцій. При необхідності (наявність  ран м `яких покривів голови), проводиться  зупинка кровотечі, обробка рани.