Отравления этиловым спиртом

 

 В случаях смерти от механических  повреждений могут быть получены  определенные сведения относящиеся  не столько к причине смерти, сколько к обстоятельствам получения травмы, что также важно для диагностики. Нужно помнить, что потерпевший, получивший травму, мог страдать при жизни какими-либо заболеваниями, в том числе и анализируемыми нами в плане дифференциальной диагностику. В связи с этим получение потерпевшим повреждений является важным обстоятельством, но само по себе это не решает вопроса о причине смерти (речь идет о повреждениях, не являющихся явно несовместимыми с жизнью).

 

 Из обстоятельств, относящихся  непосредственно к причине смерти, важно отметить быстроту наступления смерти, что в ряде случаев имеет важное диагностическое значение, например в случаях травмы сердца, смерти от рефлекторной остановки сердца.

 

 Таким образом, обстоятельства  наступления смерти эксперт обязательно должен учитывать при судебно-медицинской диагностике в комплексе с другими данными.

 

 Кроме перечисленных выше  эксперту могут встретиться и  другие причины смерти (например  отравления различными веществами), при которых обстоятельства наступления  смерти могут иметь чрезвычайно важное диагностическое значение.

 

2. Данные судебно-медицинского  исследования трупа

 

 При исследовании трупа в  морге должны быть выявлены  две группы признаков.

 

Одна группа признаков относится  к заболеванию (или повреждениям), явившимся причиной смерти. В случаях смерти от острого отравления алкоголем это изменения внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией, о которой было сказано выше. К этим изменениям относятся и те, которые указывают на заболевание алкогольной кардиомиопатией, так как смерть от острого отравления алкоголем чаще всего наблюдается у лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем. Поэтому обнаружение изменений, сердца, свойственных алкогольной кардиомиопатии, еще не означает, что смерть наступила именно от этого заболевания, а не от острого отравления алкоголем.

 

Другая группа признаков, которые  должны быть выявлены при исследовании трупа, представляют собой остро  возникшие изменения (при соответствующей  причине смерти), позволяющие установить конкретную причину смерти. Эта группа изменений в анализируемых случаях сравнительно невелика, в нее входят как немногочисленные микроскопические острые изменения (например, признаки инфаркта миокарда), так и главным образом острые изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

 

К первой группе признаков, выявляющихся при алкогольной, кардиомиопатии относятся  следующие макроскопические изменения. Прежде всего, это изменения сердца - значительные отложения жировой  клетчатки под эпикардом; дряблость сердца; тусклый глинистый вид миокарда на его разрезах; отсутствие или незначительный атеросклероз венечных артерий (небольшое число плоских липидных бляшек или даже их отсутствие); не резко выраженный чаще всего мелкоочаговый склероз миокарда. Масса сердца в пределах нормы или незначительно увеличена (до 450,0). Отмечается также расширение полостей желудочков сердца. Кроме того, обязательно должны быть выявлены различной степени выраженности патологические изменения других внутренних органов, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией. Таким образом, важное значение в картине поражения сердца имеют признаки некоронарогенного поражения миокарда.

 

 При смерти от ишемической  болезни сердца должны быть  выявлены: стенозирующий атеросклероз  венечных артерий; атеросклеротические изменения других артерий; обусловленный коронаросклерозом кардиосклероз. Эти изменения позволяют диагностировать заболевание - ишемическую болезнь сердца. Однако для доказательства наступления внезапной смерти от этого заболевания необходимо выявить также и признаки другой группы, то есть, остро возникшие, в процессе фатального приступа гипоксии, изменения миокарда. При отсутствии этих острых изменений нет оснований считать, что смерть у больного ИБС последовала от острой коронарной недостаточности. Таким образом, обнаружение этих острых изменений миокарда в указанных случаях имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

 

Признаки первой группы, то есть хронические  изменения, могут выявляться и при  гистологическом исследовании. Так, в случаях алкогольной кардиомиопатии обнаруживаются такие характерные признаки этого заболевания как круглоклеточные (лимфоцитарные) и лимфогистоцитарные инфильтраты под эпикардом и интрамурально в миокарде, атрофия многих групп сердечных мышечных волокон и их сочетание с гипертрофией других пучков сердечных мышечных волокон, увеличенное развитие жировой клетчатки в интерстиции миокарда. Перечисленные признаки возникают в результате хронической алкогольной интоксикации. При смерти от алкогольной кардиомиопатии выявляются и острые изменения, важнейшими из которых является резко выраженный внутриклеточный отек кардиомиоцитов и отек интерстиции.

 

Отдельное место занимают случаи причинения потерпевшему различных повреждении. В этих случаях должны быть выявлены не только особенности собственно повреждений, но и их последствия (кровотечение шок и другие осложнения, часто наблюдающиеся при механических повреждениях). При этом эксперту необходимо хотя бы предварительно составить представление о возможности наступления смерти от выявленных повреждений.

 

 Необходимость дифференцировать  причины смерти от повреждений  и от острого отравления алкоголем  может возникать не при каждых  повреждениях. При массивных повреждениях  такая необходимость не возникает.  Например, при грубых разрушениях головы, обширных повреждениях внутренних органов грудной клетки и живота, значительных наружных или внутренних кровотечениях. Иначе обстоит дело при меньших повреждениях, при которых смерть наступает или сразу после травмы (при травмах сердца, при рефлекторной остановке сердца и других) или в течение 2-3 часов после травмы (смерть от различных осложнений в сочетании с тяжелой алкогольной интоксикацией). При большей продолжительности жизни потерпевшего после травмы необходимость дифференцирования смерти от острого алкогольного отравления алкоголем и от повреждений и их осложнений обычно отпадает, так как к этому времени содержание этанола в крови уменьшается настолько, что связывать наступление смерти потерпевшего с острым отравлением алкоголя уже не приходится.

 

3 Данные гистологического исследования  внутренних органов, а также  обнаруженных повреждений и их  осложнений.

 

 Гистологическое исследование  имеет чрезвычайно важное значение, как для установления основного  заболевания, так и для дифференциальной диагностики причины смерти. Подробная характеристика диагностических признаков при различных причинах смерти изложена в Методических рекомендациях (7), а также в разделе "Описание метода" настоящего пособия.

 

4. Результаты газохроматографического определения содержания этанола в крови и моче трупа.

 

 Данные количественного определения  содержания этанола в крови  и моче имеют чрезвычайно важное  значение для диагностики смерти  от острого отравления алкоголем  и от других причин смерти  в состоянии алкогольного опьянения. Принципы судебно-медицинской оценки концентрации этанола в крови и моче трупа изложены выше в настоящем пособии. Следует дополнительно отметить некоторые особенности результатов определения алкоголя в крови и моче трупа, имеющие значение для дифференциальной диагностики причины смерти.

 

 Смерть от острого отравления  алкоголем наступает, как правило,  при концентрациях этанола в  крови свыше 3,0 промилле (3,5 промилле  и выше). Редко смерть может  наступить и при менее высоких  концентрациях этанола в крови (до 3 промилле), однако в таких случаях необходима углубленная дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и от других возможных причин смерти, прежде всего от ИБС и других заболеваний сердца. При дифференциальной диагностике причины смерти нельзя формально основываться на показателе уровня алкоголемии, установленном при химико-токсикологическом анализе. Обязательно должна быть определена стадия, алкогольной интоксикации с учетом содержания этанола в моче, пик содержания этанола в крови, длительность острой алкогольной интоксикации или по крайней мере - длительность стадии элиминации, в которой чаще всего наступает смерть от острого отравления алкоголем. При этом необходимо учитывать, что уровень алкоголемии сам по себе имеет относительное значение. Он в полной мере может использоваться для доказательства смерти от острого отравления алкоголем только в совокупности со всеми другими данными, описанными в настоящем пособии. В соответствии с этими данными эксперт вправе поставить доказательный диагноз смерти не от острого отравления алкоголем, а от других причин смерти даже в случае обнаружения высокого уровня алкоголемии.

 

5 Эффективность использования  метода 

 

Пособие подготовлено на оснований  изучения результатов анализа 200 случаев смерти в состоянии алкогольного опьянения, в том числе 130 случаев смерти от острого отравления алкоголем, 25 - от ИБС, 30 - от механических повреждений несовместимых с жизнью, 15 от алкогольной кардиомиопатии в состоянии алкогольного опьянения.

 

Проведенное исследование позволило  разработать новые достоверные  методы судебно-медицинской диагностики  смерти от острого отравления алкоголем, а также ряда важных и сложных  вопросов, подлежащих обязательному  разрешению судебно-медицинскими экспертами помимо установления причины смерти в таких случаях. К ним относятся следующие:

 

1. Предложен метод диагностики  смерти от острого отравления  алкоголем, основанный на выявлении  двух разных групп макро- и  микроскопических признаков, отражающих  два разных варианта танатогенеза, обоснованные авторами пособия. Первая из этих групп признаков встречается у 40%, вторая у 60% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем. Эти данные позволяют по новому оценить диагностическое значение признаков смерти от острого отравления алкоголем и тем самым эту диагностику достоверной. Важно, что этот подход к установлению причины смерти в указанных случаях относятся к исследованию 100% трупов лиц, умерших от острого отравления алкоголем.

 

2. Важнейшее диагностическое значение для установления причины смерти в состоянии алкогольного опьянения имеет предложенный метод оценки танатологической роли выявленного показателя уровня алкоголемии. Для этой цели рекомендовано учитывать данные гистологического исследования миокарда с помощью методов фазово-контрастной и поляризационной микроскопии и установления наличия таких изменений кардиомиоцитов как их миолиз. Использование этого метода позволяет сделать достоверный вывод о наступлении смерти от острого отравления алкоголем. Метод может быть использован для диагностики во всех случаях смерти в состоянии алкогольного опьянения.

 

3. Для установления степени алкогольного  опьянения, бывшего у умершего  незадолго до смерти или в  момент ее наступления, предложен  метод, позволяющий достоверно решать этот вопрос. Метод основан на определении максимального уровня алкоголемии, бывшего у умершего незадолго до смерти и установлении его соответствия принятым показателям, характерным для различных степеней алкогольного опьянения. Определение максимального уровня алкоголемии предложено производить на основе сопоставления содержания алкоголя в крови и моче, что возможно в каждом случае исследования трупа.

 

5. Важнейшее значение достоверного  установления причины смерти  лиц, умерших в состоянии алкогольного опьянения при высоких уровнях алкоголемии имеет дифференциальная диагностика. Дифференцировать чаще всего приходится смерть от острого отравления алкоголемии и такие причины смерти как внезапная смерть от ИБС, от алкогольной кардиомиопатии, а также от некоторых механических повреждений.

 

В пособии впервые в судебно-медицинской  литературе четко изложены принципы такой дифференциальной диагностики  и особенности ее проведения.

 

Таким образом, пособие посвящено  методам решения судебно-медицинскими экспертами наиболее сложных и актуальных вопросов экспертизы алкогольной интоксикации при исследовании трупов. Практическое применение, изложенных в пособии методов исследования позволяет избежать ошибок, нередко допускаемых экспертами при этом виде экспертизы. Изложенные в пособии методические приемы позволяют, таким образом, резко повысить эффективность и достоверность судебно-медицинских экспертиз.

 

Литература 

 

1. Балякин В. А. Токсикология  и экспертиза алкогольного опьянения  М., 1962

 

2. Зомбкоская Л. С. Судебно-медицинская оценка содержания углеводов в ткани печени и в крови лиц, умерших от острого отравления алкоголем Автореферат диcc. канд., М:, 1989

 

3.Капустин А. В. Суд. мед.  эксперт., 1977, № 4, с. 34-37 .

 

4. Капустин А. В. Суд. мед. эксперт., 1992, № 3, с. 5-10

 

5. Метод, указания Медицинское  освидетельствование для установления  факта употребления алкоголя  и состояния опьянения М., 1988, МЗ  СССР 

 

6. Метод, указания О судебно-медшцшской  диагностике смертельных отравлений  этиловым спиртом, и допускаемых при этом ошибках М., 1974* МЗ СССР

 

7. Метод. рекомендации Критерии  судебно-медицинской диагностики  смерти от сердечной недостаточности  по изменениям кардиомиоцитов  М., 2000, (№98/252, утв. МЗ РФ 19.01.99.)

 

8. Новиков П.И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе М., 1967

 

9. Портнов А. А. Пятницкая И.  Н. Клиника алкоголизма, Л., 1973, Медицина,

 

10. Пятницкая И. Н. Злоупотребление  алкоголем и начальная стадия  алкоголизма М., 1988

 

11. Указания  О порядке установления причины  смерти при основных заболеваниях органов кровообращенияМ., 1989, Минздрав СССР

 

12.Чвалун  А.В. Суд. мед. эксперт, 1987, №  1, с. 44-46