Судебно-медицинская диагностика
острых смертельных отравлений алкоголем
/ Капустин А.В.
Пособие подготовили сотрудники Российского
центра судебно-медицинской экспертизы
доктор медицинских наук, профессор
А. В. Капустин, кандидат медицинских
наук О. А. Панфиленко и научный сотрудник
В. Г. Серебрякова . Рецензенты: профессор
кафедры судебной медицины Российского
государственного медицинского университета,
Заслуженный, деятель.науки В. Н. Крюков.
Профессор кафедры судебной медицины
Московской медицинской академии И.М.
Сеченова А. В. Маслов
ВВЕДЕНИЕ
Судебно-медицинская экспертиза трупов
лиц, умерших от острого отравления
алкоголем, постоянно встречается
в судебно-медицинской практике.
Несмотря на это она остается одной
из сложных, вызывающих нередко значительные
трудности у судебно-медицинских экспертов
при решении различных вопросов, поставленных
следствием и относящихся к/различным
аспектам алкогольной интоксикации.
Эти трудности во многом обусловлены
недостаточной научной разработкой
некоторых вопросов судебно-медицинской
диагностики. Однако, весьма нередко возникающие
диагностические трудности являются следствием
недостаточного знания судебно-медицинскими
экспертами особенностей алкогольных
интоксикаций, как хронических, так и острых,
а в связи с этим и знания механизма действия
этанола. Кроме того, при судебно-медицинской
экспертизе трупа эксперт, как правило,
не располагает сведениями о клинических
проявлениях алкогольного опьянения у
данного субъекта, что приводит к преувеличению
диагностического значения показателей
алкоголемии. Указанные обстоятельства,
как показывает анализ экспертной практики,
являются одним из главных причин формулирования
недостоверных экспертных заключений.
В связи с изложенным, необходимо
рассмотреть также актуальные
вопросы судебно-медицинской смерти от
алкогольных интоксикаций как:
Диагностика острых смертельных отравлений
алкоголем;
Оценка значения уровня алкоголемии
для диагностики смерти от острого
отравления алкоголем;
Диагностика (установление) степени
алкогольного опьянения при экспертизе
трупа, бывшего у умершего к моменту смерти
или незадолго до нее;
Дифференциальная диагностика
смерти от острого отравления алкоголем
и смерти от других причин, наступившей
смерти в состоянии алкогольного
опьянения.
Показания и противопоказания к применению
метода
Изложенные в пособии вопросы
судебно-медицинской диагностики
смертельных отравлений алкоголем
имеют непосредственное практическое
значение для судебно-медицинских
экспертов при производстве ими
экспертизы трупа. Материалы пособия
важны для экспертной диагностики смерти
как от острого отравления алкоголем,
так и от некоторых заболеваний, обусловленных
хроническим злоупотреблением алкоголем,
в частности, от алкогольной кардиомиопатии.
Кроме того, пособие содержит изложение
вопросов экспертного определения степени
алкогольного опьянения, бывшего у умершего
незадолго до смерти или непосредственно
перед ее наступлением. Решение этих вопросов
представляет большие трудности для судебно-медицинских
экспертов, что нередко является причиной
формулирования необоснованных экспертных
выводов.
Противопоказаний к применению
метода нет.
Материально-техническое обеспечение
метода
Описанные в пособии методические
приемы и оценки основываются
на использовании имеющихся в
каждом бюро судебно-медицинской экспертизы
оборудования и реагентов. Речь идет о
повседневной работе судебно-медицинских
моргов, гистологических лабораторий,
судебно-химических и биохимических отделений,
располагающих всем необходимым оборудованием
и реактивами, используемыми в повседневной
практике.
Описание метода
1 .Диагностика смерти от острых
смертельных отравлений алкоголем
Наибольшие трудности при исследовании
трупов лиц умерших от острого
отравления алкоголем нередко обуславливаются
недифференцированным отношением
экспертов к признакам острой и хронической
интоксикации этанолом имеющим разное
диагностическое значение. Если первые
из них имеют непосредственное значение
для установления смерти от острого отравления
алкоголем, то вторые указывают только
на длительное злоупотребление алкоголем.
Другой причиной диагностических
трудностей является весьма распространенный
формальный подход к оценке признаков
смерти от острого отравления алкоголем,
использование для диагностики
стереотипов комплексов признаков
без учета их нередкого непостоянства.
Еще одной причиной диагностических
трудностей является субъективная,
то есть в значительной степени
произвольная оценка уровня алкоголемии
и ее роли в наступлении
смерти от острого отравления
алкоголем, что объясняется незнанием
экспертами современных возможностей
для такой объективной оценки. В частности,
экспертами до настоящего времени не используется
для этой цели такой важный и достоверный
признак как образование в миокарде в
случаях острых смертельных отравлений
алкоголем множественных очагов миолиза
сердечных мышечных волокон, описанных
нами ранее (3).
К признакам, обусловленным
хронической алкогольной интоксикацией,
которые могут быть выявлены
непосредственно у секционного
стола, относятся разнообразные
изменения внутренних органов, из которых
наиболее демонстративными патологическими
изменениями, чаще всего выявляемыми при
исследовании трупов, являются изменения
сердца и печени.
В сердце отмечают явления
кардиосклероза, чаще мелкоочагового,
реже крупноочагового, при отсутствии
или очень слабо выраженных атеросклеротических
изменений венечных артерий. Такие изменения
позволяют говорить о некоронарогенном
происхождении кардиосклероза. Однако
у некоторых лиц, длительно злоупотреблявших
алкоголем, венечные артерии могут быть
поражены атеросклерозом значительно
выраженным, вплоть до выявления множественных
кальцинированных бляшек, суживающих
просвет сосудов. В таких случаях необходимо
дифференцировать эти изменения как признаки
ИБС или алкогольной кардиомиопатии. Масса
сердца чаще всего остается не увеличенной
или увеличенной незначительно.
Более демонстративными для
хронического злоупотребления алкоголем
являются изменения печени. В
далеко зашедших случаях выявляются
известные признаки цирроза печени.
На более ранних этапах является обнаруживаемое
макроскопически жировое перерождение
печени, которое может быть весьма интенсивным,
вплоть до так называемой «гусиной печени».
Значительно чаще, однако, выявляется
менее интенсивное жировое перерождение,
причем на начальных этапах злоупотребления
алкоголем речь может идти только о мелкокапельном
ожирении печени, выявляемым лишь при
гистологическом исследовании. Следует
иметь в виду, что мелкокапельное ожирение
печени после алкогольного эксцесса может
быть выявлено лишь не ранее второй половины
первых суток, то есть значительно позже,
чем наступает смерть от острого отравления
алкоголем. Поэтому обнаружение только
мелкокапельного ожирения печени не является
признаком острого отравления алкоголем.
Этот признак предыдущего злоупотребления
алкоголем, которое предшествовало последующему
новому злоупотреблению алкоголем, закончившемуся
острым смертельным отравлением.
Принято считать, что наиболее характерными
признаками смерти от острого отравления
алкоголем, выявляемыми при наружном
исследовании трупа, являются резкая синюшность
лица, шеи, верхней части груди, одутловатость
лица, отечность век, резко выраженные
экхимозы на конъюнктивах век, в коже лица,
верхней части груди, плечевого пояса,
являющиеся следствием резкого переполнения
кровью сосудов системы верхней полой
вены. Одновременно отличают резкую выраженность,
обширность трупных пятен, имеющих интенсивный
темно-синий цвет.
Такие изменения свидетельствующие
о резких нарушениях гемодинамики,
характерных для смерти от острого
отравления алкоголем, действительно
выявляются у многих умерших от этой причины
смерти. Однако они не являются постоянными
признаками этого вида смерти, так как
могут отсутствовать у значительного
числа лиц, погибших от острого отравления
алкоголем.
Так, Зомбковская Л. С. (2) отметила,
что описанное состояние трупа
отмечалось лишь в менее чем
половине случаев смерти от
острого отравления алкоголем.
В большинстве же случаев признаки
застоя крови в системе верхней
полой вены не выявлялись. Лицо
у этих трупов оставалось бледным, без
признаков одутловатости, экхимозы в коже
лица отсутствовали, в конъюктивах век
они были единичные или также, отсутствовали.
Трупные пятна были менее интенсивной
окраски. Различия наблюдались и при внутреннем
исследовании трупа. Так, в первой группе
случаев отмечалось переполнение темной
жидкой кровью правой половины сердца,
в то время как в случаях второй группы
это переполнение отсутствовало. Напротив,
в полостях сердца и в крупных сосудах
в этих случаях обнаруживались смешанные
свертки крови. Л. С. Зомбковская установила,
что у трупов первой группы случаев содержание
углеводов в ткани печени находилось в
пределах нормы (от 2010 до 6780 мг%), в то время
как в случаях второй группы содержание
углеводов в той же печени было резко снижено
(от 0 до 960 мг%).
Эти данные наглядно демонстрируют
неодинаковый характер патогенеза наступления
смерти в случаях острых отравлений
алкоголем, что отражается и на возникновении
разных морфологических изменений
в этих же случаях. Отсюда вытекает
1 важный вывод о том, что диагноз смерти
от острого отравления алкоголем нельзя
формально основывать на каких-либо стереотипных
представлениях о тех или иных комплексах
признаков. Необходимо анализировать
всю совокупность обнаруженных изменений
и ее возможные варианты, обусловленные
особенностями танатогенеза в каждом
случае.
Различия танатогенеза проявлялись
признаками, косвенно указывающими
на различную длительность процессов
умирания в случаях первой
и второй групп. У лиц второй
группы она была более длительной,
на что указывают такие признаки как: образование
смешанных свертков крови в полостях сердца
и в крупных сосудах (отсутствовали в случаях
первой группы); часто распределительный
лейкоцитоз (также отсутствовавший в случаях
первой группы); отсутствие аутолиза поджелудочной
железы, постоянно выявляющегося в случаях
первой группы; различные изменения микроциркуляции
во внутренних органах в первой и второй
группах, обусловленные различными изменениями
реологических свойств крови, такие как
содержание плазмы во многих сосудах миокарда
и других внутренних органах ( первой группы),
у лиц второй группы -резкая агрегация
эритроцитов с образованием вздутий микрососудов,
заполненных плазмой, сладжи, разделение
(отмешивание) форменных элементов от
плазмы крови в венах миокарда и других
внутренних органов, особенно легких.
Постоянно выявлялся отек внутренних
органов, особенно ткани головного мозга,
наиболее резко выраженный в случаях второй
группы, доходящий до образования как
бы сетчатости белого вещества больших
полушарий (вследствие отека и порозности).
Указанные различия свидетельствуют
о неодинаковом патогенезе алкогольной
(мозговой комы, в состоянии которой
обычно наступает смерть от
острого отравления алкоголем).
Таким образом, в случаях
смерти от острого отравления алкоголем
выявляются сравнительно многочисленные
острые изменения как макро-, так и микроскопические,
обусловленные, главным образом, нарушениями
гемодинамики в процессе умирания от алкогольной
комы, а также непосредственным действием
токсических доз алкоголя на паренхиматозные
клеточные элементы внутренних органов.
Большинство этих изменений не постоянны,
однако, можно выделить нередко встречающиеся
из них и являющиеся наиболее диагностическими
значимыми признаками. Указанные признаки
представлены в таблице № 1, причем для
правильной оценки их диагностического
значения они приведены соответственно
двум описанным выше группам, отражающим
два основных типа умирания от острого
отравления алкоголем. В таблице приводятся
только остро возникающие изменения. Признаки,
возникающие при хронических злоупотреблениях
алкоголем, подробно описаны в литературе,
в том числе и в учебной, являются общеизвестными,
в связи с чем нами не приводятся. Таблица
составлена по результатам собственных
исследований авторов Пособия, а также
данных Л. С. Зомбковской (2) и многих других
авторов (1, 8 и др).
Анализ признаков, содержащихся
в таблице 1, показывает, что имеется
большая группа, у которых отмечается
четкая зависимость частоты встречаемости
признаков от особенностей танатогенеза
(первая и вторая группа умерших). Важно
отметить, что некоторые из этих признаков
вообще выявляются только преимущественно
в случаях одной из этих групп (1-5, 12-15, 19,
20, 24-27, 32-35, 37, 38). Остальные признаки встречаются
при остром отравлении алкоголем независимо
от особенностей танатогенеза или их зависимость
от этих особенностей невелика и, следовательно,
их необходимо учитывать. Среди них находится
и один из ценнейших диагностических признаков,
а именно -множественные очаги миолиза
сердечных мышечных волокон (3).
Указанные типы танатогенеза
и соответствующие им комплексы
признаков не являются строго
постоянными. Возможны и другие
особенности танатогенеза, в том
числе и смешанные, из чего
следует, что комплексы признаков,
приведенные в таблице 1, имеют лишь ориентировочное
значение. Отмеченные признаки танатогенеза
позволяют четко представить, что признаки
смерти от острого отравления алкоголем
могут встречаться в разных сочетаниях,
причем многие из перечисленных признаков
могут отсутствовать в каждом конкретном
случае. Однако, для грамотной оценки признаков
необходимо учитывать особенности танатогенеза,
о типе которого обычно можно судить даже
на основании результатов наружного и
внутреннего осмотра трупа непосредственно
у секционного стола. Такой подход позволит
судебно-медицинскому эксперту правильно
оценить значение обнаруженных изменений
для диагностики смерти от острого отравления
алкоголем. Это важно, так как отдельные
признаки при отравлении алкоголем не
являются специфическими, что требует
обязательного учета и правильной оценки
их комплекса.
2. Оценка значения уровня алкоголемии
для диагностики смерти от
острого отравления алкоголем.
Большое значение для диагностики
смертельных отравлений алкоголем
имеют показатели уровня алкоголемии
в каждом конкретном случае. Однако, оценка
значения этого показателя и танатогенетического
значения выявленной концентрации алкоголя
в крови не является простой. При этом
необходимо учитывать ряд принципиальных
положений, игнорирование которых чаще
всего влечет за собой экспертные ошибки
в диагностике причины смерти. Кратко
эти основные положения можно представить
следующим образом.
Оценка значения показателя
алкоголемии по ряду причин
является вынужденно различной
при освидетельствовании живых
лиц и при судебно-медицинской экспертизе
трупов.