Отравления этиловым спиртом

 

При тяжелой степени наблюдаются  серьезные расстройства психической  деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая  доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания, хриплое дыхание из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, иногда непроизвольное мочеиспускание, неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия).

 

Алкогольная кома характеризуется  потерей сознания, отсутствием реакций  на окружающее, коллаптоидным состоянием, непроизвольным мочеиспусканием и  дефекацией, расстройством дыхания, отсутствием болевых рефлексов  и др.

 

 В случаях смерти в лечебном  учреждении необходимо с той же целью проанализировать медицинские документы. При этом следует учитывать, что нормативные акты не предусматривают определения степени алкогольного опьянения при обследовании больных, поступивших в лечебные учреждения по поводу травм. Однако, врач может отметить в карте стационарного больного не только наличие алкогольного опьянения, но и его степень, так как это (особенно в случаях тяжелой алкогольной интоксикации) важно для диагностики и назначении лечебных мероприятий.

 

 Очень большое значение для определения степени алкогольного опьянения имеет индивидуальная переносимость алкоголя (толерантность к алкоголю), обычно возрастающая при хроническом злоупотреблении им. Судить об индивидуальной переносимости алкоголя можно по катамнестическим сведениям, если их можно получить (характер злоупотребления алкоголем, быстрота наступления опьянения, возникновение рвоты после употребления больших количеств алкоголя и др.). Об индивидуальной реакции на алкоголь можно судить и при исследовании трупа с помощью ряда биохимических показателей, позволяющих выявить состояние печени у лица, злоупотреблявшего алкоголем (12). К сожалению этот метод пока не получил широкого распространения. Определенные данные о хронической интоксикации этанолом можно получить и

 

 при гистологическом исследовании  внутренних органов трупа, что  также может быть использовано, хотя с известной осторожностью,  для суждения о возможной индивидуальной  переносимости алкоголя человеком  при жизни.

 

 Таким образом, эксперт имеет  возможность собрать достаточно данных необходимых для определения степени алкогольного опьянения. В связи с этим использование экспертом для этой цели только результатов газохроматографического определение этанола в крови и моче свидетельствует об упрощенном подходе к решению данного вопроса. Такой подход оправдан лишь при невозможности получения каких-либо сведений о характере злоупотребления алкоголем и клинических проявлений его действия, так как между уровнем алкоголемии и степенью алкогольного опьянения имеется определенная связь, хотя и не строго постоянная.

 

 Нужно подчеркнуть, что вывод  о степени алкогольного опьянения  только по содержанию алкоголя  в крови трупа без учета  его содержания в моче не  может быть достоверным. Содержание  этанола в крови трупа является показателем его концентрации лишь к моменту наступления смерти. Оценка этого показателя может быть различной в зависимости от того, когда наступила смерть - в стадии резорбции или в стадии элиминации. Показатель алкоголя может быть больше на некоторое время до смерти, если она наступила в стадии резорбции, или меньше, если в стадии элиминации. Показатель содержания этанола в моче необходим для решения вопроса и наступлении смерти в стадии резорбции или элиминации, а также для приблизительного определения времени, прошедшего после начала стадии элиминации до наступления смерти.

 

В стадии резорбции при соотношении  концентрации этанола в моче и  крови менее единицы концентрация этанола в моче имеет значение только для определения стадии алкогольного опьянения. В таких случаях концентрация этанола в крови имеет самостоятельное значение при определении степени алкогольного опьянения.

 

В стадии элиминации концентрация этанола  в крови может быть определена приблизительно расчетным путем  по формуле Видмарка (1) (если известно время, прошедшее в момента употребления алкоголя до наступления смерти). Чаще всего эксперт такими сведениями не располагает и тогда расчетный метод определения максимального содержания этанола в крови не годится. В таких случаях и используют концентрацию этанола в моче. Этот показатель можно использовать и для определения максимального содержания этанола в крови, при этом следует учитывать, что содержание этанола в моче показательно только при концентрации этанола в крови трупа не менее 3% . При более высокой концентрации этанола в крови концентрация этанола в моче не имеет значения для определения степени алкогольного опьянения.

 

 Если же концентрация этанола  в крови меньше 3%, а в моче  значительно выше, то в этом  случае содержание этанола в  моче имеет особое значение. Оно указывает на более высокий уровень алкоголемии, который имел место незадолго до наступления смерти. Это важно для примерной оценки максимального уровня алкоголемии у умершего от конца стадии резорбции, к началу стадии элиминации. Дело в том, что концентрация этанола в моче не может быть выше его максимального уровня в крови, достигаемого после приема алкоголя, за исключением некоторых случаев посмертного образования этанола в моче (например, у больных сахарным диабетом или при состояниях, сопровождающихся глюкозурией). При этом концентрация этанола в мочеточниковой моче более всего соответствует его концентрации в крови, протекающей через почки. Однако, в мочевом пузыре, если в нем к началу выделения этанола почками содержится моча, мочеточниковая моча смешивается с ней и разводится ею. Это приводит к соответствующему снижению концентрации этанола в пузырной моче. Поэтому максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже таковой в пузырной моче. При наступлении смерти в стадии элиминации можно сделать вывод, что концентрация этанола в крови к началу стадии элиминации была не ниже, чем выявленная в пузырной моче трупа. При значительном превышении концентрации этанола в моче аналогичный показатель в крови (что наблюдается в более поздние сроки стадии элиминации) будет значительно ниже максимальной. Содержание этанола к этому времени будет снижено и в моче, поэтому, выявленная в этой стадии концентрация этанола в пузырной моче не позволяет судить о максимальной концентрации этанола в крови.

 

 Если опорожнение мочевого  пузыря происходит в начале  поступления мочеточниковой мочи  в мочевой пузырь, то концентрация  этанола в пузырной моче будет  снижаться медленнее, чем в  мочеточниковой, за счет поступления  в пузырь мочеточниковой мочи, содержащей меньшую концентрацию этанола. В этом случае максимальная концентрация этанола в пузырной моче будет ниже таковой в крови за счет поступления в фазе резорбции мочеточниковой мочи, содержащей этанол в меньшей, хотя и возрастающей, концентрации, чем пик этой концентрации в мочеточниковой моче (в приведенном случае объем мочи в мочевом пузыре не будет очень большим). Поэтому нужно учитывать не только концентрацию этанола в пузырной моче, но и количество последней. Необходимо учитывать и соотношение концентрации этанола в пузырной моче и в крови. При очень больших показателях (1,3 - 1,4) должно быть значительное количество мочи, то есть длительная задержка мочеиспускания.

 

 Таким образом, в связи  с происходящим в стадии элиминации  снижением концентрации этанола, как в крови, так и в пузырной моче, содержание этанола в последней не позволяет непосредственно судить о максимальной концентрации этанола в крови. Эта концентрация указывает лишь на тот минимальный уровень, ниже которого пик концентрации этанола в крови не определялся. Сказанное относится не только к случаям однократного приема алкоголя, но и к случаям неоднократных (повторных) приемов алкоголя через небольшие промежутки времени.

 

 Попытки использования концентрации  этанола в моче трупа для расчетов максимального содержания этанола в крови предпринимались неоднократно, однако, они не дали каких-либо убедительных достоверных результатов. Это связано с очень большими колебаниями концентрации этанола в пузырной моче в зависимости от многочисленных факторов, учесть которые в каждом случае практически невозможно. В связи с этим вряд ли целесообразно использовать подобные расчеты. Вместе с тем, очевидно, что максимальная концентрация этанола в крови не может быть ниже этого же показателя в моче, что соответствует нередко более тяжелой степени алкогольного опьянения.

 

 Для ориентировочной оценки  данных газохроматографического  определения содержания этанола  в крови и в моче трупа  можно учитывать следующие обобщенные  показатели:

 

- в крови 0%, в моче небольшая концентрация - можно сделать вывод о факте употребления алкоголя за несколько часов до смерти;

 

- в крови 0,3%, в моче 0% - трезв,  судить о факте употребления  алкоголя нельзя;

 

- в крови 0,4-1,0%, в моче меньше, чем в крови - можно сделать  вывод о факте употребления алкоголя. Могут быть отдельные признаки алкогольного опьянения, однако развернутого синдрома алкогольного опьянения обычно не наблюдается. Утверждать, что было состояние алкогольного опьянения достоверно нельзя;

 

- в крови от 1,0 до 2,0%, в моче меньше, чем в крови - легкая степень алкогольного опьянения;

 

- в крови от 1,0 - 2,0%, в моче  значительно больше, чем 2% - определение  степени тяжести алкогольного  опьянения производится после  оценки содержания этанола в  крови с учетом его концентрации в моче (средняя или тяжелая степень алкогольного опьянения);

 

- в крови свыше 2,0% до 3,0%, в  моче меньше, чем в крови - средняя  степень алкогольного опьянения;

 

- в крови свыше 2,0% до 3,0%, в  моче свыше 3,0% (до 4,0% и более) - тяжелая степень алкогольного опьянения;

 

в крови свыше 3,0%, в моче менее 3,0% в стадии резорбции и более 3,0% в стадии элиминации (максимум концентрации не имеет значения) - тяжелая степень  алкогольного опьянения. Возможна алкогольная  кома и наступление смерти.

 

 Приведенная схема имеет достаточно приблизительный характер, так как, помимо индивидуальной реакции на употребление алкоголя, о чем сказано выше, само деление алкогольного опьянения по степени имеет достаточно условный характер, поскольку резкой границы между ними не существует. Поэтому при обнаружении пограничных концентраций алкоголя в крови вывод о степени алкогольного опьянения при отсутствии клинических данных может быть только вероятным, так как в таких случаях возможна любая из двух смежных степеней опьянения.

 

 Следует подчеркнуть, что  поскольку тяжелая степень алкогольного  опьянения и алкогольная кома  могут иметь место при одинаковом  содержании этанола в крови,  дифференцировать это состояние  только по данным газохроматографического  определения этанола в крови невозможно. Лишь при наступлении смерти от острого отравления этанолом следует говорить об алкогольной коме, от которой, как правило, и наступает смерть в подобных случаях.

 

 

 

5. Дифференциальная диагностика  смерти от острого отравления  алкоголем и смерти от других причин, наступивший в состоянии алкогольного опьянения.

 

 Одной из важных задач  судебно-медицинской диагностики  смерти от острого отравления  алкоголем нередко является исключение  других возможных причин смерти, наступившей в состоянии алкогольного опьянения. В связи с этим эксперту необходимо анализировать вопросы дифференциальной диагностики, что чаще всего приходится делать в случаях внезапной смерти от ишемической болезни сердца, внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии, быстрой смерти от механических повреждений, не являющихся настолько значительными, чтобы их достоверно можно было бы оценить как причину смерти потерпевшего (так называемые несовместимые с жизнью повреждения). Такая дифференциальная диагностика необходима только в случаях значительного содержания этанола в крови и моче умерших.

 

 Дифференциальная диагностика  должна базироваться на анализе  всего комплекса данных, имеющихся  в распоряжении судебно-медицинского  эксперта, а не только на основе  отдельных хотя бы и диагностически важных признаков. Указанный комплекс должен включать следующие группы сведений:

 

1. Обстоятельства наступления  смерти.

 

2. Данные судебно-медицинского  исследования трупа.

 

3. Данные гистологического исследования  внутренних органов трупа, а  также обнаруженных повреждений и их осложнений.

 

4. Результаты газохроматографического  определения содержания этанола  в крови и моче трупа.

 

 Характеристика этих групп  сведений приводится ниже.

 

1. Обстоятельства наступления смерти

 

 При указанных выше причинах смерти эти обстоятельства не являются достаточно характерными для каждой причины смерти. В связи с этим они имеют сравнительно небольшое диагностическое значение. Однако среди этих обстоятельств можно отметить некоторые, хотя и не всегда демонстративные различия их при разных причинах смерти.

 

 Так, смерть от острого  отравления этанолом в подавляющем  большинстве случаев наступает  в состоянии алкогольной (мозговой) комы, что окружающими обычно  расценивается как смерть наступившая  во время сна. Однако смерть от острого отравления алкоголем в ряде случаев может наступить как бы внезапно во время длительного состояния, что обусловлено острой сердечной недостаточностью, развившейся вследствие преимущественного токсического действия этанола на миокард. Иногда наступлению смерти может предшествовать драка с нанесением ударов по передней поверхности грудной клетки в область сердца, что дополнительно усложняет задачу проведения дифференциальной диагностики.

 

 Как правило, острое смертельное  отравление алкоголем встречается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, о чем в постановлении следователя могут быть приведены соответствующие сведения, что важно для диагностики. В этом же постановлении могут содержаться сведения об употреблении умершим алкогольных напитков незадолго до смерти (их вид, количество, время употребления, поведения после употребления алкогольных напитков), что важно для установления причины смерти. Это же относится и к другим рассматриваемым причинам смерти.

 

 Внезапная смерть больных  ИБС от острой коронарной недостаточности, а также внезапная смерть от алкогольной кардиомиопатии в состоянии выраженного алкогольного опьянения также может наступить во сне. Однако, чаще смерть наступает у больных, находящихся в момент наступления смерти в активном состоянии. Далеко не всегда эти больные предъявляют кому-либо из окружающих жалобы на боли в области сердца, ощущение удушья, тяжести в груди. Это объясняется тем, что нередко у таких больных возникает безболевой гипоксический фатальный приступ в состоянии алкогольного опьянения, в связи с чем больной не «может предъявить жалобы даже на возникшие у него болевые ощущения в области сердца». Так же как и в случаях острого алкогольного отравления эти больные, находясь в состоянии алкогольного опьянения, могут незадолго до наступления смерти участвовать в каких-либо конфликтах, в результате которых могут быть получены различные травмы.