Лечение онкологических заболеваний

Появление и прогрессирование опухоли в организме сопровожда­ется рядом характерных расстройств и носит черты болезни. Поэтому правильнее говорить о классификации онкологических заболеваний. Тем не менее опухоль обладает автономностью и индивидуальными особенностями, включая гистогенез, биологическую активность и клинические проявления. Наиболее известна классификация опухо­лей по органам, в которых они развиваются, в связи с тем, что они обладают характерными признаками и клинической симптоматикой.

Гистогенетическая классификация учитывает ткань или структуру органа,  из которой развилась опухоль.

Исходя из гистологического происхождения, выделяют следующие группы новообразований:

•   из эпителия;

•   из клеток соединительной ткани;

•   из клеток гемопоэтической и иммунной системы;

•   из клеток нервной системы;

•   множественного гистогенетического происхождения.

С точки зрения прогноза все опухоли делят на 2 большие груп­пы — доброкачественные и злокачественные:

Биологическая классификация новообразований:

Несмотря на важность этой упрощённой классификации, необхо­димо помнить, что клиническое течение и биологические характерис­тики нельзя считать абсолютными критериями прогноза. Некоторые опухоли можно излечить, несмотря на наличие метастазов. С другой стороны, доброкачественные опухоли могут приводить к летальному исходу. Некоторые опухоли нельзя однозначно отнести ни к добро­качественным, ни к злокачественным, поскольку они обладают при­знаками обоих типов (например,  базалиома, десмоид гистологически

близки к доброкачественным поражениям, но способны к инфиль­трирующему росту, не имеют капсулы и склонны к рецидивам после удаления). С другой стороны, отдалённые метастазы при некоторых новообразованиях растут очень медленно — десятилетиями (карциноиды).

В последние годы активно разрабатывают классификации, учиты­вающие генетические и молекулярно-биологические характеристики опухолей.

Факторы риска злокачественных новообразований

В зависимости от нозологической формы значимость отдельных факторов риска значительно варьируют.

Ещё в XVIII столетии было отмечено, что непосредственный кон­такт с некоторыми химическими веществами вызывает развитие зло­качественных опухолей. Идентификация химических канцерогенов началась 75 лет спустя после развития экспериментальных моделей. С тех пор канцерогенное действие выявлено у значительного количества химических веществ. Выделяют 3 категории химических соединений, групп соединений и производственных процессов в зависимости от степени их канцерогенное™.

•   Группа 1. Вызывают ЗН у человека (получены достоверные эпиде­
миологические доказательства причинной связи между воздействи­
ем и ЗН). К этой группе относят бензол, хром, некоторые нефтеп­
родукты, бериллий, мышьяк, никель, кадмий, диоксины.

•   Группа 2. Возможно, канцерогенны для человека (кобальт, свинец,
цинк, никель, продукты переработки нефти, формальдегид).

•   Группа 3. Канцерогенность для человека не доказана.
Основные источники загрязнения атмосферного воздуха,  почвы,

водных бассейнов — предприятия металлургической, коксохимичес­кой, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, а также транспорт. Поступление канцерогенных веществ в организм происходит ингаляционным путём, а также с пи­щей и водой. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха го­родов и близость места проживания к некоторым типам промышлен­ных предприятий связаны с увеличением риска рака лёгкого и других форм злокачественных опухолей. К основным канцерогенным вещес­твам, загрязняющим воздух, относят полициклические ароматические углеводороды, асбест и некоторые металлы.  В качестве индикатора загрязнения   воздуха   принят   3,4-бензапирен,   обладающий   высокой канцерогенной активностью.

Ионизирующее излучение, независимо от вида и способа воздейс­твия, обладает канцерогенным эффектом вследствие повреждения генетического аппарата клетки. Индуцируемые облучением ЗН неот­личимы от опухолей, образующихся под действием других факторов. Лишь в очень редких случаях можно со всей определённостью гово­рить, что та или иная форма ЗН обусловлена облучением или разви­лась независимо от него. В настоящее время принята беспороговая концепция радиационного канцерогенеза. Под влиянием облучения ЗН могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития гемобластозов, поражений кожи, костей, лёгкого, молочной и щито­видной желёз, яичников. Первостепенное значение среди факторов, оказывающих влияние на канцерогенез, имеет возраст в момент об­лучения. Чувствительность тканей к воздействию ионизирующего из­лучения зависит от пролиферативной активности клеток. В периоды активного роста и развития ткани наиболее чувствительны к облуче­нию. При облучении детей опухоли, развивающиеся обычно в детском возрасте, например остеосаркомы, возникают в те же сроки, что и у необлученных детей. Латентный период для гемобластозов составляет 2-5 лет. Для солидных опухолей этот период равен  10 годам и более.

В отсутствие аварийных ситуаций наиболее значительные дозы ра­диации человек получает в результате воздействия природных источ­ников излучения (прежде всего радона в жилых помещениях), а также при диагностических и лечебных мероприятиях. Ограничение приме­нения радиологических методов диагностики только медицинскими показаниями, с использованием минимально возможных доз, жёсткий санитарный контроль почв и строительных материалов имеют при­нципиальное значение для снижения риска ЗН.

Интенсивность неионизирующих электромагнитных излучений вблизи линий электропередачи, радио- и телевизионных станций, средств радиолокации, аппаратуры научного, медицинского, быто­вого назначения превышает фоновые значения в 100—100 000 раз. Последствия этого воздействия окончательно не выяснены, однако ВОЗ отнесла рост интенсивности электромагнитного излучения к важным экологическим проблемам. Основанием для этого послужи­ли, в частности, данные о росте частоты гемобластозов и опухолей мозга у детей, подвергшихся длительному воздействию интенсивных электромагнитных полей.

В развитых странах с профессиональным воздействием связыва­ют не более 5% случаев новообразований у мужчин и 1% у женщин. Профессиональные факторы вызывают чаше опухоли тех локализаций, для которых характерен прямой контакт с канцерогенными факторами.

Существуют неоспоримые доказательства роли солнечной инсо­ляции в этиологии меланомы и других ЗН кожи. Количественные оценки свидетельствуют о росте риска с увеличением экспозиции к излучению ультрафиолетовой части спектра (длина волны 280-320 нм). Активность инсоляции в большей степени связана с риском плоскоклеточного рака (по сравнению с базальноклеточным раком). Вероятность развития всех гистологических типов ЗН кожи резко воз­растает при наличии в анамнезе солнечных ожогов.

Четыре семейства вирусов определены как этиологические агенты ЗН человека. С вирусами, содержащими дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), ассоциированы гепатоцеллюлярный рак, некоторые виды лимфом, рак шейки матки, вульвы, полового члена. С ретрови-русами, содержащими рибонуклеиновую кислоту (РНК), связывают развитие Т-клеточного лейкоза. К настоящему времени накоплены достаточно веские доказательства возможного вирусного происхож­дения менингиомы, глиобластомы, меланомы, лимфогранулематоза, саркомы Капоши. Доказана связь лимфомы Беркитта и рака носог­лотки с вирусом Эпстайна—Барр.

Вирусы гепатита типов В и С признаны вторым по значимости (после курения) канцерогенным фактором в мировой популяции. По оценкам ВОЗ 80% всех первичных злокачественных опухолей печени индуцированы этими агентами. В среднем 75% больных гепатоцеллю-лярным раком имеют AT к вирусу типа С. Около 200 млн человек на планете являются носителями вирусов гепатита. В ряде стран Азии и Африки хроническое инфицирование вирусами В или С носит почти тотальный характер. Практика показала, что широкое проведение спе­цифической вакцинации существенно снижает риск развития гепато-целлюлярного рака в популяции с высоким уровнем инфицирования.

Некоторые типы вируса папилломы человека, передающиеся по­ловым путём, ответственны за развитие рака шейки матки, вульвы, полового члена. Этот факт позволяет объяснить механизм реализации многих факторов риска (социально-экономический статус, связь с половой распущенностью, зависимость относительного риска от чис­ла сексуальных партнеров и насыщенности сексуального анамнеза) и разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики этих забо­леваний. Вирусы группы герпеса являются синергистами с вирусом папилломы человека в этиологии ЗН гениталий.

Шистосомоз сопровождается повышением риска развития ЗН мо­чевого пузыря, описторхоз — желчевыводящих путей. Механизмы канцерогенеза скорее всего связаны с усилением канцерогенного эф­фекта нитрозаминов в результате жизнедеятельности паразита.

Наиболее значимым, широко распространённым и потенциально устранимым канцерогенным фактором считают курение. По оценкам ВОЗ, с курением табака ассоциируются приблизительно 80—85% слу­чаев рака легкого. 80% рака губы, 75% рака пищевода, 40% мочевого пузыря, 85% рака гортани. Весьма ярким современным достижением следует считать снижение заболеваемости основными формами ЗН и смертности от них в США в 1990-х годах (в среднем на 0,5% в год). Это результат широкой кампании по борьбе с курением. По распро­странённости курения Россия занимает одно из первых мест в мире. Приблизительно 50-60% мужчин являются активными курильщика­ми, возраст начала курения в последние годы снизился до 10 лет, катастрофически растёт частота курения среди женщин.

Накоплены весомые доказательства синергизма канцерогенного действия курения и злоупотребления алкоголем. Этанол — наиболее мощный канцерогенный агент, сознательно потребляемый челове­ком. Связь употребления алкоголя с повышенным риском развития ЗН полости рта, глотки, пищевода, гортани, печени, молочной же­лезы, лёгкого, толстой кишки подтверждена материалами многочис­ленных эпидемиологических исследований. Канцерогенами являются как крепкие, так и слабоалкогольные напитки. Распространённость бытового пьянства в России достигает 20%. Ежегодное официальное подушевое потребление алкоголя (в пересчёте на этиловый спирт) со­ставляет 15 л, между тем потребление 8 л эксперты ВОЗ оценивают как высокое.

Необходимо отметить, что степень реализации канцерогенного потенциала как инфекционных, так и других канцерогенных агентов в существенной мере зависит от состояния иммунной системы. При иммунодефицитных состояниях, обусловленных приёмом иммунодепрессантов после трансплантации почки, риск развития у реципи­ента неходжкинских лимфом возрастает в 32 раза, рака печени — в 30.4 раза, лёгкого — в 2,4 раза, мочевого пузыря — в 5,5 раза, шейки матки — в 4.7 раза, меланомы и рака щитовидной железы — в 4,2 раза. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) сопряжена с высоким риском неходжкинских лимфом и саркомы Капоши.

Для опухолей легкого, шейки матки, желудка установлена связь с низким социально-экономическим уровнем. Получены весьма ве­сомые доказательства возможной ассоциации с низким социально-экономическим статусом злокачественных опухолей полости рта, пищевода, гортани, печени, мочевого пузыря. В группах с высоким социально-экономическим уровнем высок популяционный риск раз­вития рака молочной железы, меланомы, рака тела матки.

Принадлежность к определённой конфессии, в значительной мере определяющая правила поведения и стиль жизни, существенно отра­жается на показателях и особенностях заболеваемости. У исповедую­щих  иудаизм  отмечен  низкий уровень заболеваемости  раком  шейки матки, почти полное отсутствие рака полового члена. Низкие уровни заболеваемости опухолями, связанными с потреблением табака и ал­коголя, отмечены у мормонов, адвентистов 7-го дня, отказавшихся от них по религиозным соображениям.

Значительную часть географических вариаций распространённости злокачественных новообразований определяют особенности питания. По разным оценкам, 30—70% случаев рака толстой кишки связаны с избыточным потреблением жиров, соли, нитритов и нитратов, копчё­ностей и консервантов, дефицитом клетчатки и витаминов, избыточ­ной энергетической ценностью пищи. Доказана роль жиров, особенно насыщенных, в этиологии и патогенезе рака молочной железы, пред­стательной железы, толстой и прямой кишки, лёгкого.