Кровяные инфекции – малярия, сыпной тиф, клещевой энцефалит. Этиология, эпидемиология, клиника. Методы профилактики

Другим важным фактором является иммунитет  человека, особенно среди взрослых людей в районах с умеренной или интенсивной передачей инфекции. Иммунитет вырабатывается под воздействием инфекции на протяжении целого ряда лет, и, несмотря на то, что он никогда не обеспечивает полной защиты, риск развития тяжелой болезни в случае малярийной инфекции снижается. По этой причине большинство случаев смерти от малярии в Африке происходит среди детей раннего возраста, тогда как в районах с более низким уровнем передачи и низким иммунитетом риску подвергаются все возрастные группы.

Эти паразиты передаются людям при  укусах инфицированных комаров Anopheles, называемых "переносчиками малярии", которые кусают, главным образом, в темное время суток. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту или в процессе родов, а также заражение при переливании крови, полученной от паразитоносителей.

3.4. Клиника

После кратковременного пребывания в крови спорозоиты малярийного  плазмодия проникают в гепатоциты печени, давая тем самым начало доклинической печёночной (экзоэритроцитарной) стадии заболевания. В процессе бесполого размножения, называемого шизогонией, из одного бывшего спорозоита, который в клетке печени превращается в шизонта, в итоге образуется от 2000 до 40 000 печёночных мерозоитов. В большинстве случаев эти дочерние мерозоиты через 1-6 недель снова попадают в кровь. При инфекциях, вызываемых некоторыми североафриканскими штаммами P.vivax, первичный выход в кровь мерозоитов из печени происходит примерно через 10 месяцев от момента заражения, в сроки, совпадающие с кратковременным периодом массового выплода комаров в следующем году.

При инфекциях, вызываемых P.falciparum и P.malariae, печёночная стадия развития паразитов на этом и заканчивается. При инфекциях, вызванных другими  видами малярийного плазмодия, «спящие» печёночные стадии (так называемые гипнозоиты) остаются и длительно персистируют в печени, они могут вызывать спустя месяцы и годы после заражения новые рецидивы заболевания и новые эпизоды выхода паразитов в кровь (паразитемии).

Эритроцитарная, или клиническая, стадия малярии начинается с прикрепления попавших в кровь мерозоитов к  специфическим рецепторам на поверхности мембраны эритроцитов. Эти рецепторы, служащие мишенями для заражения, по-видимому, различны для разных видов малярийных плазмодиев.

Жизненный цикл возбудителей малярии  включает двух хозяев: человека и комара. В организме комара-переносчика  плазмодии проходят половое развитие (половой процесс и спорогонию), в организме человека— бесполое развитие (шизогонию). Комар, питаясь кровью больного малярией (или паразитоносителя), заглатывает плазмодии. В желудке насекомого бесполые стадии паразитов перевариваются, а половые гаметоциты оплодотворяются и претерпевают ряд превращений, в результате чего появляются спорозоиты, скапливающиеся в слюнных железах комара-переносчика. При последующем питании на человеке комар со слюной вводит спорозоитов в его организм, где происходит процесс шизогонии. Кровью и лимфой спорозоиты заносятся в печень человека, и в ее клетках — гепатоцитах осуществляется тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония, вследствие чего развиваются экзоэритроцитарные трофозоиты, а затем шизонты. Шизонты быстро растут, ядра их многократно делятся и в результате образуется от 10 000 до 40 000 мерозоитов, которые выходят из гепатоцитов, прикрепляются к эритроциту и внедряются в него. Продолжительность тканевой шизогонии у P. falciparum — 6 — 8 суток, у P. vi-vax-8-10 суток, у Р. ovale-9-10 суток и у P. malariae - 15-20 суток.

Симптомы появляются через семь или более дней (обычно через 10-15 дней) после укуса инфицированного  комара. Первые симптомы – приступ  лихорадки, начинающийся с сильного озноба, сменяющийся повышением температуры до 39-40°C; после снижения температуры наступает сильное потоотделение. Такие приступы происходят каждый день (при тропической форме), раз в 3 дня (при трехдневной форме малярии) или раз в 4 дня (при четырехдневной).

Лихорадка, головная боль, озноб и рвота – могут быть несильно выраженными, что затрудняет выявление малярии. Если не начать лечение в течение первых 24 часов, малярия P. falciparum может развиться в тяжелую болезнь, часто заканчивающуюся смертельным исходом. У детей с тяжелой малярией часто развивается один или более следующих симптомов: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность в связи с метаболическим ацидозом или церебральная малярия. У взрослых людей также часто наблюдается поражение нескольких органов. В эндемичных по малярии районах у людей может развиваться частичный иммунитет, при котором инфекции протекают без симптомов.

В случаях P. vivax и P. ovale через  несколько недель или месяцев  после инфицирования могут происходить  клинические рецидивы, даже если пациент  покинул эндемичный по малярии район. Эти рецидивы происходят из-за "дремлющих" в печени форм паразитов (отсутствующих в случаях P. Falciparum и P.malariae), и для полного излечения необходима специальная терапия, нацеленная на эти стадии развития в печени.

Риску заболевания малярией подвергается примерно половина населения мира. Большинство случаев заболевания малярией и смерти от нее происходит в Африке к югу от Сахары. Однако Азия, Латинская Америка и, в меньшей степени, Ближний Восток и отдельные части Европы также охвачены этой болезнью. В 2010 году малярия была зарегистрирована в 106 странах и территориях. Группы населения особого риска включают следующие:

• Дети раннего возраста: в районах устойчивой передачи инфекции, дети, у которых еще не развился защитный иммунитет против самых тяжелых форм этой болезни.
• Не имеющие иммунитета беременные женщины: малярия приводит к большому числу выкидышей (до 60% в случаях инфекции P. falciparum), а показатели материнской смертности составляют 10-50%.
• Частично иммунизированные беременные женщины: в районах с высоким уровнем передачи инфекции малярия может приводить к выкидышам и рождению детей с низкой массой тела, особенно в случаях первой и второй беременностей. По оценкам, в результате малярийной инфекции матерей во время беременности ежегодно умирает 200 000 детей грудного возраста.
• ВИЧ-инфицированные беременные женщины с частичным иммунитетом: в районах с устойчивой передачей инфекции эти женщины подвергаются повышенному риску заболевания малярией во время всех беременностей. К тому же, в случаях малярийной инфекции плаценты существует повышенный риск передачи ВИЧ-инфекции от матерей новорожденным.
• Люди с ВИЧ/СПИДом
• Лица из неэндемичных районов, совершающие международные поездки в связи с отсутствием у них иммунитета.
• Иммигранты из эндемичных районов и их дети: живущие в неэндемичных районах и возвращающиеся в свои родные страны с тем, чтобы навестить друзей и родственников, эти люди также подвергаются риску в связи с ослабевающим или отсутствующим иммунитетом.

3.5.Профилактика

Индивидуальная профилактика лиц, находящихся в эндемических очагах, складывается из химиопрофилактики и защиты от комаров (применение репеллентов, засетчивание окон и т.д.). Прием химиопрепаратов начинают за 4-5 дней до въезда в малярийный район, продолжают весь период пребывания в очаге и, что особенно важно, в течение 4-6 недель после выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая малярия, применяют делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где имеется незначительный риск встречи схлорохинустойчивой малярией, используется комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где широко распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд, Филиппины),применяют комбинацию мефлохина с доксициклином.

Противокомариные сетки помогают оградить людей от комаров и тем самым значительно уменьшить количество инфицирований и передачу малярии. Сетки — не идеальный барьер, поэтому они часто используются вместе с инсектицидом, который распыляется, чтобы убить комаров перед тем, как они найдут путь через сетку. Поэтому сетки, пропитанные инсектицидами, намного более эффективны. Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты. Репелленты подразделяются на две категории: натуральные и синтетические. Распространенные натуральные репелленты — эфирные масла некоторых растений.

Примеры синтетических  репеллентов: ДЭТА (действующее вещество — диэтилтолуамид) (англ. DEET, N,N-диэтил-толуамин), IR3535, Bayrepel, Перметрин.

Для профилактики малярии  могут также использоваться лекарственные  препараты. Профилактику малярии среди  людей, совершающих поездки, можно  осуществлять с помощью химиотерапии, которая подавляет стадию малярийной инфекции в крови, предотвращая тем  самым развитие болезни. ВОЗ рекомендует проводить интермиттирующую профилактическую терапию сульфадоксином-пириметамином среди беременных женщин, живущих в районах с высокими уровнями передачи инфекции, во время второго и третьего триместров. Детям грудного возраста, живущим в районах с высокими уровнями передачи инфекции, также рекомендуется предоставлять 3 дозы интермиттирующей профилактической терапии СП в рамках регулярной вакцинации.

При поездке в малярийный район необходимо взять с собой специальные лекарства, принимать которые надо начинать за неделю до поездки и в течение месяца после возвращения. Чаще всего используют хлорохин. Если в опасном районе присутствуют штаммы возбудителей малярии, устойчивые к этому препарату, то используют мефлохин и доксициклин. Доксициклин нельзя принимать беременным и детям до 8 лет. Следует понимать, что прием лекарств не гарантирует 100%-ной защиты от малярии, поэтому при первых признаках заболевания следует обратиться к врачу.

Медицинском у персоналу, прежде всего, необходимо помнить о парентеральной передаче инфекции и проводить тщательную обработку всех инструментов в соответствии с правилами.

3.6. Борьба.

Имеющиеся на сегодняшний  день успехи в области борьбы с  малярией достигнуты, в основном, в  результате борьбы с переносчиками. Борьба с переносчиками в значительной мере опирается на использование пиретроидов (используемых в инсектицидах), которые являются единственным классом инсектицидов, используемым для пропитывания рекомендуемых в настоящее время ОИС и СИДД. К пиретроидам появляется устойчивость, в частности в Африке, хотя на сегодняшний день зафиксировано лишь один - два случая, в которых борьба с переносчиками явно не увенчалась успехом.

В настоящее время  не имеется альтернативных, эффективных  по стоимости и безопасных инсектицидов. Разработка новых, альтернативных инсектицидов является высоким приоритетом, но дорогостоящим и длительным делом. Особенно высоким приоритетом является разработка новых инсектицидов для пропитывания сеток.

Выявление устойчивости к инсектицидам должно быть неотъемлемой частью всех национальных усилий по борьбе с малярией, направленных на обеспечение применения самых эффективных методов борьбы с переносчиками. Выбор инсектицида для РИОДВП должен быть всегда основан на местных последних данных о чувствительности целевых переносчиков.

Борьба с переносчиками  является основным способом снижения уровня передачи малярии в отдельных  сообществах. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней  практически до нуля.

В разнообразных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками:

• Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС): предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску, а в большинстве мест самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек в районах с высокими уровнями передачи малярии каждую ночь спал под СИДД;
• Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия: распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев. Разрабатываются инсектициды для РИОДВП более длительного действия.

Благодаря широкомасштабному  проведению рекомендуемых ВОЗ стратегий, использованию имеющихся в настоящее время методик, сильной национальной приверженности и координированным усилиям партнеров все большее число стран, особенно стран с низким и неустойчивым уровнем передачи малярии, сможет добиться успехов на пути ликвидации малярии.

В последние годы четыре страны добились ликвидации малярии  и получили сертификацию Генерального директора ВОЗ: Объединенные арабские эмираты (2007 г.), Морокко (2010 г.), Туркменистан (2010 г.) и Армения (2011 г.).

 

4.Заключение

Основу профилактических мероприятий против кровяных инфекций составляет обезвреживание источника инфекции; применительно к больным людям как источникам инфекции это означает госпитализацию и лечение. Необходимо также уничтожать кровососущих переносчиков и принимать меры защиты здоровых людей от укусов паразитов. Осушение болот, уничтожение комаров, москитов, клещей являются важными противоэпидемическими мерами.

 

Список используемой литературы.

1. "Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии" Под ред. Ю.В.Лобзина, С.С.Козлова, А.Н.Ускова, 2000 год.

2. Малярия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.) — СПб., 1890—1907.

3. Информационный бюллетень N°94 Декабрь 2011 г.

4. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни — Москва: «Медицина», 2001. — 624 с.

5. "Руководство по инфекционным болезням" (Под ред. Ю.В.Лобзина) - С-Петербург, "Фолиант", 2000. - 932с.

6. Н. В. Медуницын Вакцинология, 3 изд., М., 2010г

7. Л.Б. Борисов Медицинская микробиология, вирусология, иммунология 3 изд., М., 2002г

9. Н.Д. Ящук, Ю. Я. Венгеров Инфекционные болезни — М.: Медицина, 2003. — 10 000 экз.