Кариес

бессимптомно; с  хроническим верхушечным периодонтитом, который может

протекать также  бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болевых

ощущений при  зондировании по эмалево-дентинной  границе, отсутствие реакции на

температурные и химические раздражители. Препарирование зуба при среднем

кариесе болезненно, а при периодонтите нет,  так как пульпа некротизирована.

Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует  на силу тока 2-6мкА, а при

периодонтите – на ток силой более 100мкА. На рентгенограмме при хроническом

верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение

периодонтальной щели, деструктивные изменения в костной ткани в области

проекции верхушки корня.

     Глубокий кариес.

Проводится с  тем заболеваниями зубов, которые  имеют схожую клиническую

картину, а именно: со средним кариесом, для которого характерна менее

глубокая кариозная  полость, располагающаяся примерно в пределах собственного

дентина. Дно  и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-

дентинной границе, тогда как при глубоком кариесе  полость – в пределах

околопульпарного дентина, зондирование болезненно по всему дну, температурные

раздражители  вызывают боль быстро проходящую после устранения раздражителя.

Глубокий кариес необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, для

которого характерны острые самопроизвольные приступообразные боли,

усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно

в одной точке, чаще в области проекции очага  воспаления пульпы.  При глубоком

кариесе зондирование дна болезненно равномерно по всей поверхности

околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли

отсутствуют.

Следует также  проводить дифференциальную диагностику  с хроническим фиброзным

пульпитом, для  него характерно наличие глубокой кариозной  полости,

заполненной размягчённым дентином. При зондировании дна кариозной полости

можно обнаружить сообщение с пульповой камерой, зондирование данного участка

резко болезненно, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы

на силу тока до 25-40мкА. При глубоком кариесе зондирование болезненно по

всему дну, пульпа реагирует на силу тока 2-12 мкА. 

Лечение

Средний кариес.

При среднем  кариесе препарирование полости  является обязательным.

Лечение складывается из инструментальной обработки эмали  и дентина,

образующих стенки и дно кариозной полости, и  её последующим заполнением

прокладкой и  постоянной пломбой.

Лечение среднего кариеса сводится к соблюдению общих  принципов и этапов

препарирования  и пломбирования.

     Глубокий кариес.

При лечении  глубокого кариеса препарирование твёрдых тканей зубов является

обязательным.

Препарирование  дна и стенок кариозной полости  осуществляется о крепитации.

Если оставить на дне кариозной полости размягчённый дентин, то процесс

деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять крипитирующий

пигментированный  дентин в полостях 1,2 класса по Блеку согласно принципу

биологической целесообразности, который в полостях 3,4,5 классов Блека не

срабатывает, так  как  пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не

позволит добиться идеального косметического эффекта  при пломбировании зуба

коипозитными пломбировочными материалами.

Далее провдится антисептическая обработка имеющейся полости. Используются

тёплые растворы антисептиков, чтобы не раздражать пульпу зуба: 0,06%

хлоргексидина биглюконат, 0,02% раствор этакридина лактата, 5% раствор

димексида, 1% раствор этония, ферменты с 1% раствором новокаина.

Затем проводят высушивание и обезжиривание  отпрепарированной кариозной

полости. Используются стерильные  ватные тампоны. Применение спирта и эфира

для обезжиривания  и высушивания полости недопустимо, так как они являются

сильно раздражающими  веществами. Желательно использовать препараты на основе

ЭДТА.

Далее накладывается  лечебная прокладка, обязательно в  тёплом виде и только на

дно отпрепарированной кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм. Или

точечно (в проекции рога пульпы).

Лечебная прокладка  должна:

1)Стимулировать  репаративную функцию пульпы зуба;

2)обладать бактерицидным  и противовоспалительным действием  на пульпу зуба;

3)действовать  обезболивающе;

4)не раздражать  пульпу зуба и слизистую оболочку  полости рта;

5)обладать хорошей  адгезией к тканям зуба;

6)быть пластичной;

7)выдерживать  давление после затвердевания.

Всеми вышеперечисленными свойствами обладают отечественные и зарубежные

препараты, содержащие гидроксид кальция:

·        кальмецин;

·        материал стоматологический подкладочный;

·        Dycal фирмы Dentsply;

·        Calcipulpe фирмы Septodont;

·        Life фирмы Kerr;

·        Calcimol фирмы Voco;

·        Reocap фирмы Vivadent.

C успехом используются  для лечения глубокого кариеса  пластические пасты,

содержащие эвгенол:

1.     биодент;

2.     цинк-эвгенольный цемент;

3.     Cavitec фирмы Kerr;

4.     Eugespad фирмы Spad.

На дно отпрепарированной и медикаментозно обработанной кариозной полости

тончайшим слоем  накладывается лечебная прокладка, далее тонким слоем и только

на дно кариозной  полости накладывается  прокладка  из стеклоиономерного

цемента, покрывая лечебный материал. После наложения  лечебной и изолирующей

прокладок топографически глубокую кариозную полость мы переводим  в полость

средней глубины. Далее все этапы пломбирования  глубокой кариозной полости

соответствует лечению полостей средней глубины: тотальное травление эмали и

дентина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание  кариозной полости,

нанесение дентинового адгезива (праймера) – 2-3 слоя; нанесение эмалевого

адгезива на стенки, дно кариозной полости, финированную эмаль -

последовательно 2-3 слоя (каждый слой полимеризуется 20-30 сек); внесение

пломбировочного материала светового отверждения; полимеризация каждого слоя;

шлифование, полирование  пломбы.

     Общие этапы препарирования и пломбирования зубов.

1.     Обезболивание: инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная

анестезия, электрообезболивание, друк-анестезия; по показаниям - масочный,

эндотрахеальный, внутривенный наркоз.

2.     Раскрытие кариозной полости:  удаление нависающих краёв эмали,  не

имеющей опоры  на дентин, применяется шаровидный или фиссурный боры малых

размеров.

3.     Расширение кариозной полости:  расширяется борами больших размеров,

удаление размягчённого  и пигментированного дентина, боры, экскаватор (для

удаления размягчённого  дентина); критерий – светлый, твёрдый  дентин;

исключение –  пигментированный, крепитирующий дентин на дне кариозной полости

при глубоком кариесе.

4.     Некрэктомия: это окончательное удаление поражённых тканей эмали и

дентина. Целесообразно  использовать шаровидные и фиссурные боры.

5.     Формирование кариозной полости:  это создание наилучших условий  для

фиксации пломбировочного  материала. Существуют общие принципы формирования

кариозной полости, а именно:

·        Стенки кариозной полости должны быть отвесными и плотными;

·        Дно – плоское и крепитирующее при зондировании;

·        Угол между стенками и дном сформированной полости должен составлять

90°;

·        Сформированная полость может иметь  самую разнообразную конфигурацию:

треугольную, прямоугольную, гантелеобразную и т.д.

·        Любая сформированная кариозная  полость должна иметь оптимальное

количество ретенционных удерживающих пунктов, которые обеспечивали бы пломбе

наилучшую фиксацию;

·        Препарирование всех полостей должно вестись с соблюдением принципа

биологической целесообразности;

6.     Финирование: сглаживание краёв эмали; производится алмазным или

фиссурным борами на всю глубину эмали под углом 45° по всему периметру

кариозной полости. Полученный скос (фальц) предохраняет пломбу от смещения

при жевательном  давлении.

7.     Медикаментозная обработка кариозной  полости: производится тёплыми

физиологическими  антисептиками – 0,02% раствором фурацилина, 0,05% раствором

этакридина лактата, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствором

димексида, 0,05% раствором новокаина с ферментами.  Затем полость тщательно

высушивают. Оптимальное  высушивание тёплым воздухом. Если нет тёплого

воздуха, то сначала  полость обрабатывают спиртом, а  затем эфиром.

Сейчас практическая стоматология обеспечена многофункциональными

медикаментозными  средствами, удаляющими «смазанный слой», обеспечивающие для

последующего  пломбирования идеальную адгезию,  и для корневых, и для

коронковых пломб: препараты на основе ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной

кислоты) – Canal plus и Largal ultra фирмы Septodont, Styptic и Netispad

фирмы «Spad».

8.   Наложение  изолирующей прокладки: чаще используется  стеклоиономерные

цементы, в крайнем  случае фосфат-цементы. Цель – изолировать дентин и

пульпу от токсических  веществ, содержащихся в некоторых  пломбировоч-

ных материалах, создать преграду для тепло- и хладопроводности пломбы

(особенно из  амальгамы),  повысить адгезивность слабоадгезивных пломби-

ровочных материалов, создать дополнительные точки фиксации для посто-

янного пломбировочного материала на дне кариозной полости.