Кариес

кристаллов гидроксиапатитов из адсорбированных зубными тканями ионов кальция

и фосфата.

Реминерализация возможна только при определённой степени поражения зубных

тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если

белковая матрица  сохранена, то в силу присущих ей свойств  она способна

соединяться с  ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются

кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при

частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются

свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к

реминерализации.

Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

1)     перемещение ионов из раствора  в гидратный слой кристалла;

2)     из гидратного слоя на поверхность кристалла;

3)     с поверхности кристалла гидроксиапатита в разные слои кристаллической

решётки – внутрикристаллический  обмен.

Если первый этап длится минуты, то третий – десятки  дней.

Известно, что  фтор  при непосредственном воздействии  на эмаль зуба

способствует  восстановлению её структуры. Доказано, что не только в период

энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали

образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит.

Установлено, что  фтор способствует ускорению осаждения  в эмали кальция в

виде фторапатита, характеризующегося весьма стойкой стабильностью.

Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в

результате чего происходит  восстановление поверхностного слоя поражённой

эмали.

В настоящее  время создан ряд препаратов, в  состав которых входят ионы

кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее

широкое распространение  получили 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор

фторида натрия,  3% раствор ремодента, фторсодержащие лаки и гели.

До сегодняшнего дня остаётся популярной методика восстановления эмали по

методу Леуса - Боровского.

Поверхность зубов  тщательно очищают механически  от зубного налёта щёткой с

зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5-1% раствором  перекиси водорода и

высушивают струёй воздуха. Далее на участок изменённой эмали накладывают

ватные тампоны, увлажнённые 10% раствором глюконата кальция на 20 минут,

тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует  аппликация 2-4% раствора

фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры  не рекомендуется

принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализующей терапии состоит из

15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или  через день. Эффективность

лечения определяют по исчезновению или уменьшению очага  деминерализации. Для

более объективной  оценки лечения может быть использован  метод окрашивания

участка 2% раствором  метиленового синего. При этом по мере реминерализации

поверхность слоя поражённой эмали интенсивность  её прокрашивания будет

уменьшаться. В  конце курса лечения рекомендуется  использовать фтористый лак ,

который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая

доза не более 1 мл, обязательно в подогретом виде.

В.К. Леонтьев предложил  использовать для аппликации 1-2% гель фторида натрия

на 3% агар-агаре.  После профессиональной чистки зубов  разогретый на

спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1-2минуты он

застывает в  виде тонкой плёнки.  Курс лечения 5-7 аппликаций.

Р.П. Растиня с успехом применяла 3% раствор ремодента для аппликаций.

Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно

очищаю механически  зубной щёткой с пастой. Затем зубы обрабатывают 0,5%

раствором перекиси водорода, высушивают струёй воздуха. Далее на участки

изменённой эмали  накладывают ватные тампоны, смоченные  реминерализующим

раствором ремодента на 20-25 минут, тампоны меняют через каждые 4-5 минут.

Курс лечения 15-20 аппликаций.

     Поверхностный кариес.

Поверхностный кариес является относительным показанием к пломбированию. У

детей и подростков поверхностный кариес в большинстве  случаев не требует

оперативного  лечения. Нередко поверхностые дефекты при кариесе,

располагающиеся в пределах эмали, не требуют пломбирования. В таких случаях

достаточно сошлифовывать шероховатую поверхность, провести ремтерапию. Однако

при локализации  дефекта в естественных углублениях (фиссура) или на

контактных поверхностях препарирование полости и её последующее пломбирование

обязательно. Пломбу можно накладывать без изолирующей  прокладки.

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Средний кариес (Caries media)

Средний кариес характеризуется трёмя зонами, которые  выявляются при

исследовании шлифа зуба в световом микроскопе: 1-я – распада и

деминерализации ; 2-я – прозрачного и интактного дентина; 3-я –

заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.

В 1-й зоне –  видны остатки разрушенного дентина  и эмали с большим количеством

микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, заполнены  бактериями.

Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. Размягчение

и разрушение дентина  более интенсивно происходит вдоль  эмалеводентинного

соединения, что  клинически определяется нависающими  краями эмали, маленьким

входным отверстием в кариозную полость. Под действием  ферментов, выделяемых

микроорганизмами, происходит растворение органического  вещества

деминерализованного дентина.

Во 2-й зоне наблюдается  разрушение дентинных отростков  одонтобластов, где

находится огромное количество микроорганизмов и продуктов  их распада. Под

действием ферментов, выделяемыми микроорганизмами, происходит растворение

органического вещества деминерализованного дентина. По периферии кариозной

полости дентинные  канальцы расширяются и деформируются. Глубже располагается

слой уплотнённого прозрачного дентина – зона гиперминерализации , в которой

дентинные канальцы значительно сужены и постепенно переходят в слой

интактного (неизменённого) дентина.

В 3-й зоне соответственно очагу кариозного поражения образуется слой

заместительного дентина, который отличается от нормального  здорового дентина

менее ориентированным расположением дентинных канальцев.

В пульпе зуба также  определяются некоторые изменения, выраженность которых

зависит от глубины  кариозной полости. При кариесе  в стадии белого пятна и

поверхностном кариесе изменений в сосудисто-нервном пучке не обнаруживается.

А вот при  среднем кариесе имеют место  выраженные морфологические изменения  в

нервных волокнах и сосудах пульпы. Соответственно очагу кариозного процесса

образуется слой заместительного дентина, который  отличается менее

ориентированным расположением дентинных канальцев. На этом основании

некоторые авторы называют его ˝иррегулярным дентином˝.  При

световой микроскопии  также обнаруживается дезориентация  и уменьшение

количества одонтобластов в участке соответственно очагу поражения.

     Глубокий кариес (Caries profunda)

При исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной  полостью в световом

микроскопе выявляются, как и при среднем кариесе, три зоны: 1-я – распада и

деминерализации; 2-я – прозрачного и интактного дентина; 3-я –

заместительного дентина и изменений в пульпе зуба.

Следует отметить, что при глубоком кариесе обнаруживаются более выраженные

изменения в  пульпе зуба, нежели при средней  глубине полости как в твёрдых

тканях зуба, так и в пульпе зуба. В сосудисто-нервном пучке изменения имеют

сходство с  острым воспалением, вплоть до полного  распада осевых цилиндров

нервных волокон.

Клиническая картина

Средний кариес.

При среднем  кариесе больные могут не предъявлять  жалоб, но иногда боль

возникает от воздействия  механических, химических, термических  раздражителей,

которые быстро проходят после устранения раздражителя.

При этой форме  кариозного процесса целостность эмалеводентинного соединения

нарушается, однако под полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой

дентина. При  осмотре зуба обнаруживается неглубокая кариозная полость,

заполненная размягчённым, пигментированным дентином, что определяется при

зондировании. При наличии размягчённого дентина в фиссуре зонд задерживается,

застревает в  ней. При хроническом течении  кариеса при зондировании выявляется

плотное дно  и стенки полости, широкое входное  отверстие. При остротекущей

форме кариеса  – обилие размягчённого дентина  на стенках и дне полости,

подрытые, острые и хрупкие края.  Зондирование болезненно по

эмалеводентинному соединению. Пульпа зуба реагирует на силу тока 2-6мкА.

     Глубокий кариес.

Больные жалуются на кратковременные боли от механических, термических,

химических раздражителей, быстро проходящих после устранения раздражителя.

При осмотре  обнаруживается глубокая кариозная  полость, с нависающими краями

эмали, заполненная размягчённым пигментированным дентином. Зондирование дна

полости болезненно, по всей площади. Пульпа зуба реагирует  на нормальную силу

тока 2-6 мкА, но может  быть снижение возбудимости до 10-12 мкА. Если

кариозная полость  расположена так, что из неё трудно удаляются и вымываются

пищевые остатки, зуб может болеть более продолжительное  время, пока эти

раздражители  не будут удалены. Перкуссия зуба безболезненна.

Дифференциальная  диагностика

средний кариес.

Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефектом, который локализуется у

шейки зуба, имеет  плотные стенки и характерную  форму клина, протекает