История родов

Толерантность плазмы к гепарину - 5'40"

Протромбиновый  индекс - 94%

Фибринолитическая активность - 8% 

ОАМ.

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес – 1020

Белок – 0,066 г/л

Эпителий – 10-12

Лейкоциты – 8-10

Эритроциты – 0-1

Соли – ураты.  

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

     Беременность, 39-40    недель,    положение   плода   продольное,

предлежание головное,  вторая позиция,  передний вид.  Период родов  -

раскрытие. Гестоз  I ст.   на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст.

     Беременность доказывается следующими  достоверными признаками:

     1. Прощупываются  отдельные части  плода - головка,  спинка,  таз,

мелкие  части (конечности).

     2. Выслушиваются  сердечные   тоны плода - ясные,  ритмичные,  до 140

уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.

     3. Данные  УЗИ  от  13.03  -  беременность,  соответствующая 39-40

неделям.

     Срок беременности определяется:

     1) по данным последней менструации  -39 - 40 недель.

     2) по первому шевелению плода  – в сроке 24-25 нед.

     3) по первой явке в женскую  консультацию – 6-7 неделя.

     4) по объективным данным.

     Продольное положение плода,  головное предлежание, вторая позиция

и передний   вид   подтверждаются   данными   наружного    акушерского

исследования: в   дне   матки   располагается  тазовый  конец - крупная,

не плотная,  не округлая,  не балотирующая часть  плода;  спинка  плода

обращена  к  правой  стороне  матки,  к  ее  передней  стенке;  головка

предлежит ко входу в малый таз (пальпируется  как  плотная,  округлая,

балотирующая  часть  плода).  Сердечные  тоны  плода выслушиваются ниже

пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

    Гестоз I ст. выставлен на основании данных анамнеза:

     во второй  половине  беременности,  с  36-37   недели   появилась

пастозность, а  затем  отечность  голеней  и стоп. Отеки носили стойкий

характер, не исчезали после  отдыха  в  горизонтальном  положении.  Во

второй  же  половине  беременности,  начиная  с  36  недели наблюдалась

патологическая  прибавка веса - за 3 недели женщина прибавила 3.700

гр., то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр

при норме  до 350  гр  в  неделю.  Учитывая  небольшую выраженность  и

распространенность  отеков на фоне высокой прибавки веса,  можно думать

о скрытых  отеках. Женщина отмечала головокружение и головную боль, повышалось АД до 150/90 мм рт. ст.

     Об анемии  свидетельствуют данные  общего анализа крови Нв-90  г/л (соответствует 39-40-й недели  беременности).

   

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ - АНЕМИИ

БЕРЕМЕННЫХ.

     Анемия - наиболее частое  заболевание  при  беременности.  У

беременных женщин  наблюдается  весьма  часто - до 30%.  В большинстве

случает это  гипохромная  (железодефицитная)  анемия  -  70-95%,  реже

гиперхромная, гемолитическая   или   гипопластическая   анемия.   Чаще

развивается анемия во второй половине беременности.

     Первопричиной  гипохромной  анемии  является  не  беременность,  а

другие факторы,  понижающие  функциональную  активность  кроветворных

органов: заболевания,  при которых в связи с нарушением обмена веществ

и в  особенности  железа  у   беременных   возникает   недостаточность

кроветворной системы.  Так в анамнезе беременных с гипохромной анемией

отмечаются острые  инфекционные  болезни,  грипп,  глистные  инвазии,

желудочно-кишечные заболевания,    отит,    тонзиллит,   гайморит,   у

некоторых - самопроизвольные аборты, преждевременные роды.

     При  исследовании  желудочного  сока  часто выявляется ахилия,  что

свидетельствует о  связи  между  анемией  и   ахилией.   У   некоторых

беременных анемия  может  возникнуть как профессиональное заболевание,

обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда.

     В  патогенезе  гипохромной  анемии  у  беременных  имеют  значение

следующие факторы:

     1) нарушение всасывания железа /при  ахилии/;

     2) нерациональное питание /недостаток  железа/;

     3) повышенный  расход  железа  во  время беременности /в процессе

развития плода  требуется до 500 г железа/;

     4) повышенный тканевой обмен при  беременности.

     Гипохромная  анемия у беременной  иногда  возникает  в  результате

острых кровопотерь,   в   разной  степени  выраженных  и  связанных  с

предлежанием  или низким прикреплением плаценты, нарушенной внематочной

беременностью, преждевременной   отслойкой   нормально   расположенной

плаценты (ПОНРП).

     Важной  клинической  формой является  гиперхромная или пернициозная

анемия. Ее возникновение связано с  эндогенным  В₁₂  авитаминозом.  По

времени возникновения  она  совпадает  с переходом  мегалобластического

эритропоэза у  плода на нормобластическое кроветворение (обычно на  4-5

месяце беременности). Именно в это время плод нуждается в материнском

В₁₂ и его недостаток в печени беременной,  наряду с дефицитом фолиевой

кислоты, являющейся  составной  частью  комплекса  витаминов группы В,

приводит к  развитию заболевания.  В патогенезе  имеет  значение  также

нарушение функций  желез желудка.

     Гипопластическая  анемия   характеризуется   угнетением    функции

кроветворения -   снижением   содержания  эритроцитов,  ретикулоцитов,

лейкоцитов, тромбоцитов.

     Гемолитическая /врожденная/    анемия    обусловлена   повышенным

гемолизом эритроцитов, происходящим в основном в селезенке.

     У  курируемой   беременной   женщины   в  этиологии  и  патогенезе,

возникшей у  нее железодефицитной анемии, имеют  значение:

     1) острые респираторные заболевания;

     2) повышенный расход железа во время беременности;

     3) повышенный тканевой обмен при беременности. 

МЕХАНИЗМ  РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО  ПРЕДЛЕЖАНИЯ. 

1. Происходит  вставление головки в таз стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.
2. Головка делает умеренное сгибание  в результате малый родничок приближается к проводной оси таза и становится  проводной точкой. Подбородок приближается к груди. Головка опускается и одновременно совершает внутренний поворот, который начинается во входе в малый таз и заканчивается на тазовом дне, где головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылком к лону.
3. Наступает врезывание, прорезывание головки. Плечи встают во входе в таз в одном из  косых размеров. Рождается затылок и теменные бугры. На подзатылочной ямке образуется точка вращения, происходит разгибание головки и рождается лоб и лицо. Когда головка родилась плечики располагаются на тазовом дне, происходит их внутренний поворот, они устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из малого таза. За счёт внутреннего поворота плечиков происходит наружный поворот головки лицом к одному бедру матери (обратно позиции). Рождается переднее плечико, под лоном на плечике образуется тоска вращения. Происходит боковое сгибание туловища и рождается заднее плечико. Остальная часть плода рождается без препятствий.

 

Периоды родов.

Механизм  периода раскрытия. 

Период  раскрытия начинается с первыми  регулярными схватками и заканчивается  полным раскрытием наружного зева шейки  матки.

В первом периоде происходит постепенное  сглаживание шейки матки, раскрытие  наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание  шейки матки и раскрытие наружного  зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят:

1. контракция;

2. ретракция;

3. дистракция;

За счёт дистракции происходит давление плодного пузыря на внутренний зев шейки матки  по типу гидравлического клина.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки; остаётся закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краёв наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны.

У повторнородящих  наружный зев бывает приоткрыт уже  в конце беременности в связи  с его расширением и надрывами  при предыдущих родах. В периоде раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего  зева и сглаживанием шейки матки.  

Механизм  периода изгнания. 

Период  изгнания начинается с момента полного  раскрытия шейки матки и заканчивается  вместе с рождением ребёнка.

Период  изгнания осуществляется за счёт схваток  и потуг. Под влиянием возрастающего  внутриматочного и присоединившегося  внутрибрюшного давления совершаются  поступательные движения плода через  родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала. 

Последовый  период. 

Начинается  с момента рождения ребёнка и  заканчивается изгнанием последа.

В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых  путей. Главным условием, способствующим отделению последа, являются последовые схватки, потуги. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от её стенки. Нарушение связи между плацентой и маткой сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты. Отделение плаценты может происходить 2 способами: