История родов

Западно-Казахстанская  Государственная Медицинская Академия им. М. Оспанова. 

Кафедра Акушерства и Гинекологии.

Зав. кафедрой:

Преподаватель: 
 
 
 
 
 

 
 
 

Ф.И.О. – Горовая Наталья Витальевна

Возраст – 21 год.

Диагноз – Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I  ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит.

Операция  и пособия в родах: Амниотомия. Родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг). Разрывы клитора. 2 шва. Осмотр шейки матки. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Куратор: студент 407 группы

педиатрического факультета

 Скок Александр. 
 

Паспортная  часть.

Ф.И.О. – Горовая  Наталья Витальевна.

Возраст – 21 год.

Национальность  – русская

Образование – полное среднее

Место работы – домохозяйка

Домашний  адрес – ул. Бр. Жубановых 292 – 73.

Дата и  час поступления в стационар  – 13.03.02 г. в 9 ⁰⁰ ч.

Дата  начала курации – 15.03.02 г.  

Жалобы.

На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность голеней, небольшое головокружение, головную боль.

На момент курации: на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-45 секунд. 

Anamnesis. 

1). Anamnesis vitae.

Родилась в  городе Актобе. Масса тела при рождении – 3.000 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес) отрицает.  Страдает ожирением II ст., хроническим пиелонефритом.  Многоплодия у близких родственников не отмечалось. В сроке 36-37 нед. находилась на стационарном лечении в ГПЦ по поводу гестоза II ст., в результате эффективного лечения была выписана через 1 нед. Гемотрансфузий не было.   Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.  

2). Акушерский анамнез.  

Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 29  по 5 дней.  Величина кровопотери: умеренные, безболезненные.

Половая функция.  Половую жизнь начала с 17 лет. Замужем, брак зарегистрирован. Срок возможного зачатия – 20 июня 2001 г. Здоровье мужа хорошее.

Детородная  функция. Общее количество беременностей - 2. На 2 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность – 3 года назад завершилась миниабортом, без осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. Течение настоящей беременности, родов, послеродового периода. Дата последней менструации – 6.06.01 г. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 6-7 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без особенностей. Первые шевеления плода ощутила в сроке 24-25 нед. Течение второй половины беременности до поступления в клинику. В сроке 36-37 нед. появились отёки II ст., головная боль и головокружение  (АД поднялось до 150/90 мм рт. ст.) – был диагностирован гестоз II ст., женщина была помещена в стационар (ГПЦ), в результате эффективной терапии была выписана через 1 нед. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений во время беременности не было. II (А) группа крови, Rh - .

1. Объективное исследование (общее  и специальное)

А. Общее исследование:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 160 см, масса – 89.5 кг, температура тела – 36,8⁰ С.

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное  сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.

Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы,  обе ее половины  одинаково участвуют в  акте  дыхания,  грудная  клетка  при пальпации эластична, резистентна. 

При перкуссии грудной клетки звук над  симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме.  При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. 

Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева  на  1,5  см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс  ритмичный,  удовлетворительного наполнения   и напряжения, частота  - 72 уд/мин.  АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 100/60 до 150/90 мм рт.ст.  Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.  При

аускультации  тоны   сердца   ясные,   ритмичные,   частота   сердечных

сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Органы  пищеварения.

     Аппетит не  нарушен,  жевание и глотание  не  затруднено,  стул

регулярный, оформленный.  Слизистая рта бледная,  влажная, чистая. При

поверхностной и  глубокой  пальпации  живота  патологических изменений

нет. Печень не пальпируется,  при перкуссии  границы  печени  в  норме.

Селезенка не пальпируется.

        Органы мочевыделения.

     Мочеиспускание безболезненное.  Почки  не  пальпируются,  симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

        Нервная система и органы чувств.

     Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,

слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии. 

Б. Специальное акушерское исследование. 

     Исследование таза. 

Исследование  таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры  оказывают решающее влияния на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают ромбу Михаэлиса.

Пояснично-крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей; нижний – верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных телосложениях  и форме таза ромб выражен недостаточно отчётливо и форма его изменяется.

При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных  костей, симфиза и вертелов бедренных  костей. 

Измерение таза. 

Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера.

 Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер в норме – 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В среднем – 28-29 см.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. В среднем – 30-31 см.

Имеет значение также соотношение между  поперечными размерами. В норме  разница между D. Spinarum и D. Cristarum составляет 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa – прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для  определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.

Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприкосавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1.5 – 2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме.

Размеры выхода таза. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных  и коленных суставах, разведены в  стороны и подтянуты к животу.

Прямой  размер выхода таза измеряют обычно тазомером. Одну пуговку прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер больше истинного, для его вычисления нужно из полученного вычесть 1.5 см.

Поперечный  размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной длине нужно прибавить 1-1.5 см.

Форма лонного угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100⁰. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лонных и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления ассиметрии  таза измеряют следующие косые размеры:

1. расстояние от передней верхней ости одной стороны до задне - верхней ости другой стороны и наоборот;
2. расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне - верхней остей;
3. расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне – верхней остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами  другой. Разница, превышающая 1 см, указывает  на ассиметрию таза.