Индивидуальные ложки в ортопедической стоматологии

2. Способ по п.1, отличающийся  тем, что, кроме того, перед  формированием объемного наружного  края ложки на наружном крае  ложки выполняют ретенционные  пропилы. 

   Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку ИЛ. Ручку следует установить приблизительно в ту же позицию, где будут стоять передние зубы, с тем же отклонением и быть параллельно губе. В результате чего она не будет мешать осуществлению функциональных проб во время формирования границ. Верхний конец ручки не должен быть изогнут и иметь высоту 20 мм. Иначе она будет мешать нормальной позиции губ. Кроме ручки в переднем отделе на нижнечелюстной ИЛ необходимо сделать билатеральные упоры для пальцев в области первых моляров, высотой 20 мм. Передняя ручка используется для введения ложки в рот и размещения ее над альвеолярным отростком. Задние ручки используются как места для пальцев, чтобы закончить размещение ложки и фиксировать ИЛ в правильном положении, с минимальными искажением окружающих мягких тканей пальцами, когда они удерживают ИЛ на месте во время проведения функциональных проб.

   После полной полимеризации пластмассы и снятие ИЛ с модели, необходимо убрать на шлейф-моторе краевую пластмассу, перекрывающую воск (при этом уступ является чётким ориентиром для выполнения этого этапа).

   В результате чего, наружный край ложки имеет утолщение (4-5 мм), позволяющее создать объёмность края оттиска.

   Во время снятия индивидуальной ложки с модели, необходимо, чтоб изоляционная пластинка бюгельного воска осталась на внутренней поверхности индивидуальной ложки. Восковая пластинка должна присутствовать на этапах припасовки и окантовки ИЛ и будет убрана только во время снятия окончательного функционального оттиска, перед внесением в ложку эластической массы.

   Положительный момент наличия пластинки бюгельного воска:  
1. После окантовки ИЛ с помощью функциональных проб и удаления восковой пластинки с её внутренней поверхности, между жёстким базисом и слизистой оболочкой протезного ложа образуется зазор в 0,5-1,5 мм (в зависимости от количества слоёв бюгельного воска), способствующий разгрузке этих областей.

2. Там, где на модели  отсутствовал воск, на ИЛ будет  выступ (в области буферных зон  и параторуссальной области), способствующий вдавлению податливых зон и правильному расположению индивидуальной ложки во время выполнения окончательного оттиска (направляющая функция).  
3. Присутствие восковой пластинки на этапах припасовки и окантовки ИЛ гарантируют равномерное распределение оттискного материала, во время снятия окончательного оттиска и уменьшение его усадки. 
ИЛ, полученная таким способом, обеспечивает наиболее целесообразный принцип получения оттисков - принцип дифференцированного давления. 
Протез, полученный с помощью данной ИЛ, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушку и альвеолярный отросток при этом не нагружается. Под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются, протез несколько оседает и передаёт давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярный отросток. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия. 
По данным Гамгебели Г., протезы, изготовленные с дифференцированным базисом, создают условия для равномерной передачи жевательного давления. При этом возрастает диапазон действия биоптимальные буферных зон, что способствует регулированию микроэкскурсий протезов. Последние периодически освобождают протезное поле от постоянного давления, улучшая кровообращение в тканях, расположенных под протезом и создают словия для функции протезов.

Методики  изготовления ИЛ:

   Для изготовления индивидуальных ложек использовали воск, стенс, листовой металл. Появившиеся полимерные материалы быстро заменили все вышеперечисленные.

   Существует несколько методик изготовления индивидуальных оттискных ложек. В настоящее время отдается предпочтение лабораторным методам, включающим в себя формование самотвердеющей пластмассы на гипсовой модели, литьевое прессование, полимеризацию под действием света, температуры и микроволн, вакуумное формование.

   1. Изготовление индивидуальной ложки из самотвердеющей акриловой пластмассы на модели имеет бесспорное преимущество во времени. Однако токсичность материала при длительном контакте с ним и усадка его не позволяют отнести этот метод к приоритетным. Существуют адгезивы для фиксации оттискной массы к ложке из самотвердеющей пластмассы. Это удобно также в случае уточнения края оттискной ложки силиконовой массой.

Специальный адгезив  для фиксации оттискной массы к ложке из самотвердеющей пластмассы Adhesive Iperlink SCT (Zhermack).

 
 
2. Получение индивидуальной ложки методом компрессионного прессования предполагает предварительное изготовление восковой заготовки, гипсовки ее в кювете, замещение воска пластмассой и полимеризации ее в полимеризаторе. Этот метод уменьшает токсический эффект мономера, образование раковин и пор, обеспечивает более качественную поверхность индивидуальной ложки. Недостатком его являются значительные временные затраты и большой расход материалов.

   3. При методе литьевого прессования используется специальная кювета и шприц. При этом способе снижается пористость и усадка материала, а также уменьшается количество остаточного мономера, так как пластмасса проходит под постоянным давлением через литниковые каналы.

   4. Для снижения временных затрат можно применять метод вакуумного прессования ложек с использованием специальных пресс-формеров и заготовок-пластин различной толщины, которые обжимают по модели и обрезают по очерченным границам. С этой целью используют термопластические полимеры. Толщина пластинок варьирует от 0,5мм до 2 мм. 
   5. Некоторыми фирмами-производителями выпускаются стандартные пластины из светоотверждаемых полимеров для изготовления индивидуальных ложек и адгезивы для фиксации к ним. Пластина обжимается по модели и полимеризуется в специальном стационарном боксе. Примером является материал Luxa-Tray rosa, transparent и blau(KOHLER), Individo Lux(Voco).

Композит для  изготовления индивидуальных ложек  и бокс для полимеризации.

Адгезив для фиксации оттискной массы к ложке из светоотверждаемого композита Adhesive Iperlink LCT(Zhermack).

  
Очень удобны в применении светоотверждаемые полимеры. Попробовав за 5 минут изготовить индивидуальную ложку, которая почти не требует обработки, от этого метода трудно отказаться. Однако материал хрупкий. Ложку лучше не ронять на пол - разобьется на мелкие куски. Впрочем, в следующие 5 минут вы изготовите такую же.

   Для равномерного распределения давления на все протезное ложе при получении оттиска рекомендуется формировать на ложке не только центральные, но и боковые держатели.

Индивидуальные  ложки на верхнюю и нижнюю челюсть.

 
 
В настоящее время нашел распространение метод использования индивидуальной ложки в качестве жесткого базиса для определения центрального соотношения челюстей. В этом случае валики на ложке изготавливаются, высотой 1,8 для верхней челюсти и 1,6 – для нижней.

Сендвич-техника в снятии оттисков с винтовых имплантатов открытой оттискной ложкой.

Современное развитие имплантологии, как отрасли современной медицины, является стимулом для совершенствования  остальных стоматологических дисциплин. Совершенствование касается врачебных манипуляций, зуботехнического производства и, бесспорно, технологий материаловедения. Но наиболее отрадным можно признать тот факт, что неотъемлемое улучшение затрагивает уже привычные нам моменты стоматологической практики. Так, например, с появлением новых силиконовых оттискных материалов качество снятия оттисков с имплантатов значительно возрастает, что, несомненно, улучшает функциональный и эстетический результат ортопедического лечения.

   Снятие оттисков открытой оттискной ложкой, на сегодняшний день, является наиболее распространенной методикой. Системой оттискных трансферов с имплантата или его абатмента обладают практически все имплантационные системы. Системы имплантатов с оттискными трансферами для открытой ложки наиболее точны в переносе на рабочую модель и наиболее предпочтительны к использованию, хотя технология снятия оттиска более трудоемкая и требует большего внимания от врача-стоматолога. Технологии снятия оттисков с имплантатов открытой и закрытой ложкой по сути своей похожи, и заключаются в переносе трансфера из полости рта пациента в оттиск, а затем на рабочую модель. Разница в этих техниках лишь в том, что трансфер для закрытой ложки всегда остается в полости рта пациента после снятия оттиска и требует повторной установки в готовый оттиск, что добавляет определенную погрешность в работе. При снятии оттисков с имплантатов открытой ложкой трансферы не извлекаются из готового оттиска, а остаются в нем после наложения ложки, полимеризации оттискной массы и выведения оттиска из полости рта. Вполне естественно, что в тех клинических случаях, когда имеется достаточное количество зубов либо анатомические образования для стабилизации ложки в момент снятия оттиска (например, в случае одного установленного имплантата при сохранении остальных зубов) использование трансферов для закрытых ложек вполне целесообразно, но в случаях снятия оттиска с имплантатов установленных на беззубых челюстях наиболее оправдано применение трансферов для открытой ложки. Причем в таких ситуациях обязательно должна быть изготовлена и индивидуальная оттискная ложка.

   Подробную методику снятия оттисков при ортопедическом лечении полной вторичной адентии на нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов разрешите представить вам на конкретном клиническом примере. 
   В клинику обратилась пациентка Я. 68 лет с жалобами на отсутствие фиксации съемного протеза (рис 1). В анамнезе пациента использование съемного протеза в течение 18 лет. При обследовании выявлена значительная атрофия альвеолярного отростка и было принято решение ортопедического лечения с использованием дентальных винтовых внутрикостных имплантатов, с последующей балочной системой фиксации протеза. Хирургический протокол установки 2-х дентальных имплантатов в подбородочный отдел нижней челюсти был проведен по стандартной методике (рис 2). Открытие имплантатов и формирование десны проводили в установленные сроки, после чего приступили к этапу снятия оттисков. 
Снятие оттисков осуществляли с помощью индивидуальной ложки, с заранее изготовленными перфорациями под оттискные трансферы (рис 3). Трансфер не должен цепляться за край пропила и мешать свободному наложению ложки, по этому вырезать перфорационное отверстие рекомендуется с избытком в 5мм. на каждый установленный трансфер.  
Далее на абатменты имплантатов (рис 4) устанавливались оттискные трансферы (рис 5). Ложка припасовывалась в полости рта на установленных трансферах и проверялось беспрепятственное наложение и выведение ложки (рис 6).

   После того как была припасована индивидуальная ложка, выполнили адгезивную подготовку поверхности ложки, для обеспечения наилучшего удержания силикона (рис 7). Для этого использовали адгезив PERMAFIX-KOHLER® , входящий в комплект мягкой подкладки для съемных протезов PERMAFIX-KOHLER®. Следует отметить, что данная технология использования адгезива от мягкой подложки с оттискными материалами не предполагает прямых рекомендаций производителя, но обеспечивает надежное удержание силиконовой оттискной массы на поверхности ложки.

   Затем перфорации для трансферов закрывали воском (рис 9), с целью получения наиболее качественного оттиска в области установленных имплантатов. 
Непосредственно снятие оттиска проводили в сендвич-технике и использовали А-силикон ULTRASIL, производства компании Kohler, Германия. Этот материал принадлежит к группе аддитивно-сетчатых силиконов, обеспечивающих идеальное качество оттиска при оптимальном времени отверждения. Базовый слой ULTRASIL Putty (рис.10) суперплотной консистенции, но достаточно пластичный. Корригирующий слой ULTRASIL light - материал низкой степени вязкости, хорошо текучий (рис 11). Подобное сочетание свойств эластичности базового и корригирующего слоев обеспечивают наилучшую передачу всех деталей поверхностей оттиска.  
Сендвич-техника снятия оттиска с установленных трансферов мало чем отличается от аналогичной методики при классическом ортопедическом лечении. Иными словами, работа обязательно осуществляется «в четыре руки» и оба слоя материала (базовый и корригирующий) вносятся в полость рта одновременно.

   Корригирующий слой силикона (ULTRASIL light) вносится врачом из смесителя через специальную канюлю, равномерно закрывая пришеечную область трансфера и соответствующую часть слизистой в области имплантата (рис 12, 13). В случае близко расположенных трансферов, а также в случае обнаружения видимых поднутрений между трансферами и десневым краем, рекомендуем полностью покрывать трансфер корригирующим слоем и заполнять поднутрения с избытком, для предотвращения скопления пузырьков воздуха и возможного непродавливания основного слоя в таких участках. Одновременно с внесением корригирующего слоя ассистент смешивает небольшое количество базового материала ULTRASIL Putty, равномерно укладывает его на ложку и сразу же поверх него наносит корригирующий слой ULTRASIL light (рис 14). Время проведения этих манипуляций не должно превышать 1 мин., что обеспечивает полноценную и равномерную полимеризацию всех слоев. После этого индивидуальная ложка вносится в полость рта пациента, позиционируется и накладывается. Оттискные трансферы в момент наложения нащупываются кончиками пальцев, прокалывают восковую пластину и выходят наружу индивидуальной ложки. Полная полимеризация оттискного материала наступает через 2 минуты, после чего выкручивали запирающие винты трансферов и выводили оттиск из полости рта (рис 15). После выведения оценивали качество поверхности и все детали оттиска. Силиконы компании Kohler обладают целым рядом преимуществ, которые позволяют увидеть самые мельчайшие детали проснимаемых поверхностей. Затем оттиск дезинфецировали, устанавливали аналоги абатментов и в таком виде оттиск отправлялся в зуботехническую лабораторию (рис 16 и 16а). 
   Следующим клиническим этапом стала примерка готовой балки в полости рта пациента (рис 17 и рис 18). Балка снималась с модели, устанавливалась в полости рта на абатменты имплантатов и фиксировалась. Практической рекомендацией на этапе примерки балки является проверка баланса конструкции. Для полной уверенности в отсутствии баланса рекомендуется фиксацию балки к абатменту проводить с помощью только 1 винта. Закручивание необходимо производить медленно, наблюдая, не приподнимается ли противоположный конец балки. Если при полном погружении винта другая сторона конструкции не приподнимается с абатмента, значит точность прилегания балки не вызывает сомнений, и соответственно, последующее использование протеза будет происходить с минимальными деформирующими напряжениями в системе имплантат-абатмент-балка. А это, несомненно, является залогом длительного функционирования установленных имплантатов.

   На завершающем клиническом этапе ортопедического лечения окончательно фиксируется балка в полости рта пациента (рис 19, 19а, 20) и накладывается протез в полость рта (рис 21 и 22). Оценивается качество стабилизации протеза, окончательно выверяется окклюзионные контакты и определяется эстетический эффект проведенного лечения. В завершении всех этапов лечения был сделан рентгеновский снимок, для контроля проведенного лечения (рис 23).