Индивидуальные ложки в ортопедической стоматологии

План:

 

 

 

 

 

1. Введение.____________________________________________________2
2. Требования, предъявляемые к ИЛ._______________________________2
3. Способ получения дифференцированных функциональных оттисков._3
4. Способ формирования наружного края ИЛ._______________________4
5. Методики изготовления ИЛ.___________________________________13
6. Сендвич-техника в снятии оттисков с винтовых имплантатов открытой оттискной ложкой.___________________________________________16
7. Список литературы.__________________________________________28

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

   С целью снижения интенсивности атрофических процессов, повышения функциональной ценности пластиночного протеза, укорочения периода адаптации за счет создания условий для более равномерного распределения жевательных нагрузок, применяют различные методики для реализации поставленных задач. В частности, более серьёзное отношение к получению предварительного альгинатного оттиска, методики создания объёмного края протеза на этапе изготовления индивидуальной ложки (ИЛ) и получения дифференцированного функционально-присасывающегося оттиска. 
  В связи с возрастающими требованиями к эстетике и функциональности зубных протезов, отношение к оттиску переходит на качественно другой уровень. Все чаще и чаще в научной литературе звучат фразы о необходимости применения функционально-присасывающего оттиска в ортопедической практике. Недопустимой ошибкой считается изготовление полных съёмных протезов по предварительным альгинатным оттискам. 
   Для получения высококачественного оттиска и гарантированного успеха при протезировании беззубых челюстей, необходимо изготовить ИЛ. В настоящее время ложки чаще делают непосредственно на модели и правильнее их называть ложка-базис, а не индивидуальная ложка. 
С появлением новых материалов и технологий процесс изготовления ИЛ пошёл по нескольким путям развития:

1.Изготовления ИЛ при  использовании пластмасс холодной полимеризации. 
2.Изготовление ИЛ при использовании гелиоотверждаемых материалов. 
3.Использование термопластических материалов.  

 Возможно ИЛ изготавливать из бесцветной прозрачной пластмассы для визуального определения зон повышенного давления на отдельные части протезного ложа.

 После получения  альгинатных предварительных оттисков и нанесения на них химическим карандашом приблизительных границ ИЛ, необходимо отлить первичные гипсовые модели для изготовления ИЛ. 

Требования, предъявляемые к ИЛ:

1. Наружный край ИЛ  должен иметь толщину 3 - 4 мм (для  получения объёмной наружной  границы протеза и лучшей фиксации  окантовочного материала) 
2. Край ИЛ не должен доходить до переходной складки на 2 мм, а в области тяжей и уздечек на 3-4 мм.

3. ИЛ необходимо получить  дифференцированный функционально-присасывающийся  оттиск, который обеспечит избирательную  нагрузку на отдельные участки  протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости. 
4. Во время проведения функциональных проб, ручка ИЛ и пальцы, удерживающие её не должны мешать и искажать формируемые контуры. 
5. ИЛ на нижнюю челюсть должна быть толще, чем верхняя, для исключения деформации во время получения оттиска (особенно при сильно атрофированном альвеолярном отростке).

Способ  получения дифференцированных функциональных оттисков.

   Одним из трудных участков при получении функционального оттиска является зона в области линии «А» («вибрирующая зона»), так как здесь нет переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твёрдого нёба плавно переходит в слизистую оболочку мягкого нёба. В результате неправильного определения этой границы, верхний полный съёмный протез имеет неудовлетворительную фиксацию и легко опрокидывается при откусывании пищи. При анализе причин этого явления обнаруживается слабость замыкающего клапана по задней границе протеза. Для получения хорошего дистального клапана, необходимо проснять мягкое нёбо в слегка приподнятом положении. Это можно достигнуть добавлением восковой пластинки на задний край ИЛ. 

 Атрофические процессы в  тканях протезного ложа беззубых  челюстей необратимы, а при пользовании  съёмными протезами они усиливаются  вследствие избыточного давления на опорные ткани, особенно альвеолярный отросток. Основная задача при протезировании, как можно эффективнее замедлить этот процесс различными способами. Одними из наиболее доступных и эффективных методов является получение дифференцированных функциональных оттисков. В результате чего жевательное давление через базис протеза равномерно передаётся на ткани протезного ложа. Достичь этого эффекта, в связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки тканей протезного ложа, очень трудно. Равномерная нагрузка на слизистую оболочку возможна только в том случае, если первоначально базис протеза будет сдавливать слизистую оболочку в участках наиболее податливых тканей, затем – в менее податливых участках, и в самый последний момент – в участках почти неподатливой слизистой оболочкой. 
  По данным С.А. Гущиной, средние цифровые показатели податливости слизистой оболочки верхней челюсти, таковы, что зона альвеолярного гребня и срединного шва обладает сравнительно равномерной податливостью. Податливость слизистой оболочки в зоне перехода альвеолярного гребня в нёбный свод, в среднем, в 1,5 раза больше, чем в зоне альвеолярного гребня и срединного шва.

    Перед непосредственным изготовлением ИЛ, необходимо подготовить гипсовые модели, следующим образом.

   Вся рабочая поверхность модели покрывается тонким изолирующим слоем вазелина и осторожно, чтоб не истончить, обжимается слегка разогретой над пламенем горелки с одной стороны пластинкой бюгельного воска.

   Затем часть воска вырезается скальпелем и удаляется, таким образом, что на верхней челюсти оставшийся воск перекрывает вершину альвеолярного отростка, внутренний и наружный скат до границы ИЛ, область торуса и поперечные складки. В параторуссальной области (буферной зоне и по задней границе) изоляция отсутствует.

   На нижней челюсти воск лежит на вершине альвеолярного отростка, внутренней косой линии (при остром гребне), экзостозах, подбородочной ости, при этом слизистый бугорок воском не покрывается.

   Положительный момент наличия пластинки бюгельного воска:  
1. После окантовки ИЛ с помощью функциональных проб и удаления восковой пластинки с её внутренней поверхности, между жёстким базисом и слизистой оболочкой протезного ложа образуется зазор в 0,5-1,5 мм (в зависимости от количества слоёв бюгельного воска), способствующий разгрузке этих областей.

2. Там, где на модели отсутствовал  воск, на ИЛ будет выступ (в  области буферных зон и параторуссальной  области), способствующий вдавлению податливых зон и правильному расположению индивидуальной ложки во время выполнения окончательного оттиска (направляющая функция).  
3. Присутствие восковой пластинки на этапах припасовки и окантовки ИЛ гарантируют равномерное распределение оттискного материала, во время снятия окончательного оттиска и уменьшение его усадки. 
ИЛ, полученная таким способом, обеспечивает наиболее целесообразный принцип получения оттисков - принцип дифференцированного давления. 
Протез, полученный с помощью данной ИЛ, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушку и альвеолярный отросток при этом не нагружается. Под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются, протез несколько оседает и передаёт давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярный отросток. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия. 
По данным Гамгебели Г., протезы, изготовленные с дифференцированным базисом, создают условия для равномерной передачи жевательного давления. При этом возрастает диапазон действия буоптимальные уферных зон, что способствует регулированию микроэкскурсий протезов. Последние периодически освобождают протезное поле от постоянного давления, улучшая кровообращение в тканях, расположенных под протезом и создают

   Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов, является получение качественного функционального оттиска, обеспечивающего ретенцию протеза. Для этого оттиск должен фиксировать не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами границы функционального оттиска должны быть объёмными.

Способ  формирования наружного края ИЛ для функциональных оттисков при полной потере зубов.

   Способ заключается  в том, что изготавливают модель  для индивидуальной ложки по предварительному оттиску. Наносят на модели границы и края индивидуальной ложки. По переходной складке со стороны подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка вдоль нанесенной границы накладывают полоску базисного воска. Из самотвердеющей пластмассы изготавливают ложку. Вестибулярные и щечные края ложки перекрывают полоску воска. Толщина ложки в области перекрытия от 2 до 3 мм. После полного отверждения пластмассы край ложки, перекрывающий воск, срезают. Сформирован утолщенный наружный край ложки в области вестибулярных и щечных краев. Уточняют в полости рта границы ложки. Фрезой на наружном утолщенном крае внутренней стороны ложки выполняют ступеньку. Кроме того, на наружном крае ложки выполняют ретенционные пропилы. В ступеньку вкладывают валик из основной силиконовой массы и окантовывают им соответствующий край ложки. Оформляют наружный объемный край ложки с помощью функциональных проб. Достигаемый технический результат: упрощение способа, сокращение времени формирования объемного наружного края индивидуальной ложки, повышение физиологичности способа.

Описание изобретения.

   Известен способ формирования  наружного края индивидуальной  ложки для функциональных оттисков  при полной потере зубов, в  основе которого лежит методика  получения слепков по Гербсту. В соответствии со способом изготавливают анатомические слепки с верхней и нижней челюстей с помощью стандартных ложек и термопластичной слепочной массы, широко охватывающих все анатомические образования, в том числе нижнечелюстной бугорок, подъязычное и ретроальвеолярное пространства, уздечки, складки; изготавливают по гипсовой модели из пластмассы жесткие индивидуальные ложки, края которых перекрывают нижнечелюстные бугорки и небные ямки, заканчиваются у места прикрепления уздечек и складок и не доходят на 2-3 мм до переходной складки; затем формируют, припасовывая во рту больного с помощью функциональных проб, наружный край индивидуальной ложки, последовательно подрезая его.

   Недостатком известного  способа является сложность формирования наружного края индивидуальной ложки. Кроме того, наружные края, соответствующие альвеолярному отростку, полученной таким способом индивидуальной ложки не позволяют получить с ее помощью объемный край функционального слепка. Это объясняется тем, что укороченные и плоские края индивидуальной ложки образуют своего рода полочку, уступ по отношению к альвеолярному отростку. При получении функционального слепка с помощью такой ложки на уступе, зажатом с вестибулярной стороны щеками и губами, а с язычной стороны - языком, удерживается необходимое количество гипса или другого слепочного материала, из которого посредством функциональных проб, одновременно прижимая или оттягивая щеки или губы, формируют края слепка.

   Однако известно, что для  удержания протеза во время функции важной задачей на этапе получения функциональных оттисков является создание краевого замыкающего клапана (клапанной зоны), границы которого позволили бы изготовить протез с краями, находящимися во время функции в непрерывном контакте со слизистой оболочкой. Контакт формируется за счет полного прилегания краев базиса протеза к подвижной слизистой оболочке, в результате чего возникает эффект функционального присасывания. Для создания этих условий необходимо, чтобы граница базиса располагалась не в нейтральной зоне, а на подвижной слизистой оболочке. Подвижная слизистая оболочка во время функциональных перемещений следует за краями протеза, тем самым, препятствуя проникновению под базис воздуха. В результате действия клапанной зоны под полным съемным пластиночным протезом образуется давление ниже атмосферного, и протез присасывается. 
   Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования наружного края индивидуальной ложки для функциональных оттисков при полной потере зубов, включающий изготовление модели для индивидуальной ложки по предварительному оттиску, нанесение на модели границ и краев индивидуальной ложки, изготовление ложки, освобождение уздечек, нижней губы, языка, а также боковых складок и тяжей путем создания в ложке выемок, формирование наружного края ложки, соответствующего альвеолярному отростку, путем припасовки функциональными пробами по Гербсту, с помощью валиков из термопластической массы, которые последовательно укладывают по краю оттискной ложки. При этом каждый участок ложки формируют отдельно. Для верхней челюсти оформление ложки начинают с преддверия полости рта, затем переходят на область бугров и заканчивают областью перехода твердого неба в мягкое. Для нижней челюсти оформление ложки начинают с вестибулярной поверхности, затем последовательно переходят к ретромолярной области, внутренней косой линии и заканчивают в районе подъязычного пространства.

   Недостаток известного способа  заключается в сложности формирования  объемного наружного края индивидуальной  ложки, в больших затратах времени на формирование объемного наружного края индивидуальной ложки, в снижении физиологичности способа.

   Это объясняется следующим.  Термопластическая масса, используемая  для формирования наружного края  ложки, имеет вполне определенное время затвердевания, в которое необходимо уложиться для выполнения необходимых функциональных проб. Это усложняет способ, так как приводит к необходимости выполнения оформления наружного края ложки в определенной последовательности, а также снижает его физиологичность, поскольку не позволяет учесть особенности организма больного (замедленная реакция, быстро наступающая усталость и т.п.). Кроме того, необходимость выполнения оформления наружного края ложки в определенной последовательности обуславливает большие затраты времени на выполнение способа, а в совокупности с тем, что термопластическая масса имеет вполне определенное время затвердевания, усложняет способ из-за трудности получения непрерывной, объемной поверхности наружного края. Отсутствие каких-либо ретенционных элементов на краях ложки затрудняет получение четкого, адекватного альвеолярному отростку непрерывного наружного края ложки. Все выше изложенное усложняет способ и снижает его физиологичность.