ИБС, Инфаркт миокарда

Ширина сосудистого  пучка 5 см.

Конфигурация  сердца нормальная. 
 

Аускультация:

Число сердечных  сокращений (ЧСС) – 94 уд/мин.

Тоны сердца ритмичные.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует. 
 

ИССЛЕДОВАНИЕ  СОСУДОВ 

  Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

  Шумы  или патологические тоны не выслушиваются.

  Артериальный  пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 94 в мин.

  Артериальное  давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 145/90 мм.рт.ст.

  Исследование  вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс).

  Вены  грудной клетки, передней брюшной  стенки не расширены, не уплотнены, при  пальпации безболезненны.  
 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ 
 

  Диспепсические  явления, отсутствуют

  Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

  Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

  Кровотечения: Признаков кровотечений нет. 

  Осмотр:

  Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

  Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. 

  Перкуссия:

  Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота.  

  Пальпация:

  Поверхностная ориентировочная: передняя  брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах.

  Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной  грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных  образований нет.

  Аускультация:

  Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной  аорты, почечных артерий не выслушиваются. 
 

  ПЕЧЕНЬ  И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 

  Осмотр:

  Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует. 

  Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя  граница
Правая  срединно-ключичная линия	VI ребро	По краю рёберной дуги
Передняя  срединная линия	—	Средняя треть  расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга	—	Левая парастернальная  линия

Симптом Ортнера отрицательный. 

  Пальпация:

  Нижний  край печени не выступает из-под  рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем. 
 

Размеры печени по Курлову

Линии	Размеры
Правая  среднеключичная	10 см
Передняя  срединная	9 см
Левая рёберная дуга	7 см

 
 

  Желчный пузырь не пальпируется.  

  Аускультация:

  Шума  трения брюшины в области правого  подреберья нет. 
 

  СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ 

  Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Без патологии.

  Дизурические  явления отсутствуют.

  Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет. 

  Осмотр:

  В области поясницы видимых изменений  не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости  или сглаживания контуров поясничной области нет.  

   Перкуссия:

  Симптом поколачивания отрицательный с  обеих сторон. Над лобком притупления  перкуторного звука (после опорожнения  мочевого пузыря) нет. 

  Пальпация:

  Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет. 
 
 
 
 

Результаты  дополнительных методов  исследования: 

1. Клинический анализ  крови: 14.09.11 
 

Показатель	Результат исследования	Норма
Гематокрит
Мужчины		0.407-0.503
Женщины	0,37	0.361-0,443
Гемоглобин
мужчины		138 – 172 г/л
женщины	130 г/л	121 – 151 г/л
Эритроциты
Мужчины		4.5-5.7 × 1012/л
Женщины	3.91 х 1012/л	3.9-5.0 × 1012/л
Лейкоциты
Число лейкоцитов	5.1 × 109/л	3.8-9.80 × 109/л
Лимфоциты	20 %	19-37%
Моноциты	4 %	3-11%
Эозинофилы	3 %	1-5%
Палочкоядерные	2 %	1-6 %
Сегментоядерные	63%	47-72%
СОЭ	10 мм/ч	3 – 10 мм/ч
Тромбоциты	210 × 109/л	190-405 × 109/л

 
 
 

2. Клинический анализ мочи 15.09.11 

Общий анализ мочи		Нормальные  показатели
Кол-во	0,02
Цвет	Желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Реакция	Кислая	слабо-кислая
Плотность	1020	1008-1025
Белок	нет	нет
Глюкоза	нет	не определяется
Лейкоциты	6-8	0-6 в поле  зрения

 
 
 
 
 
 

  3. Биохимический анализ крови: 14.09.11 

Показатель	Результат исследования	Нормальные  показатели
Белок общий	75 г/л	65-85 г/л
Холестерин	6.8 ммоль/л	3,0-6,0 ммоль/л
Глюкоза	6.5 ммоль/л	3.58-6.05 ммоль/л
Билирубин	13.9 (мкмоль/л)	3,4 – 20,5 (мкмоль/л)
Креатинин	66 мкмоль/л	44-120 мкмоль/л
Мочевина	5.5 ммоль/л	2.5 – 8.32 ммоль/л
Амилаза	32 ед/л	35-118 ед/л
АСТ	20.7 ед/л	11-47 ед/л
АЛТ	14.7 ед/л	7  -53 ед/л
КФК	371 ед/л	30-220 ед/л
МВ-КФК	7 ед/л	0-12 ед/л

 
 

4. Коагулограмма: 14.09.11

Фибриноген – 3.94 (N до 4)

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – 18.8 сек. (N=24-34 сек.)

МНО – 1.65 
 

5. Рентгенография органов грудной клетки: 19.09.11

Легочные поля прозрачны,  умеренная эмфизема, пневмосклероз. Корни широкие, умеренно инфильтрированы. Сердце расширенно влево, дуги сглажены. Аорта широкая.

Заключение: умеренный застой в МКК. 
 

6. Холтер-ЭКГ

В течение всего  периода синусовый ритм. Депрессии ST не выявлено. 
 
 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО  ОБОСНОВАНИЕ: 
 

Основной  диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда передней стенки (14.09. 2011)

Осложнения: Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III степени, риск IV. 
 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

 

Клинический диагноз - ИБС. Повторный инфаркт миокарда передней стенки выставлен на основании:

1. Жалоб больной при поступлении: на жгучие боли по всей поверхности грудной клетки, иррадиирущие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина.
2. Наличие в анамнезе настоящего заболевания инфаркта миокарда: в октябре 2006 года после выполнения физической работы у больной внезапно появились жалобы на жгучие боли по всей поверхности грудной клетки, иррадиирущие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина. По данному поводу обратилась за медицинской помощью. Бригадой скорой помощи больная была доставлена в ГКБ № 31. Госпитализирована в кардиологическое отделение с диагнозом: Острый инфаркт передне-боковой стенки левого желудочка.
3. Наличие повторного инфаркта миокарда: 14 сентября 2011 г.  возникли жалобы на жгучие боли по всей поверхности грудной клетки, иррадиирущие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 200/130 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 140/80 мм рт. ст.). была вызвана бригада СМП и пациентка была доставлена в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с предварительным диагнозом: острый не Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки.
4. Повышение АД до 200/130 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 140/80 мм рт. ст.) за период с 2005 года по настоящее время.
5. Признаки гипертрофии левых отделов сердца на рентгенограмме органов грудной клетки.
6. Результатов лабораторных данных