ИБС, Инфаркт миокарда

СКГМИ 
 

Кафедра факультетской терапии  им. академика А.И.Нестерова

лечебного факультета 
 
 
 

Зав. кафедры:  д.м.н., профессор Н.А.Гаджет

Преподаватель:    к.м.н., доцент Д.А. Анисин 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 

Илюхина Валентина Владимировна, 64 г 
 
 
 
 

Основной  диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда передней стенки (14.09. 2011)

Осложнения: Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III степени, риск IV. 
 
 

Куратор: студентка 5 курса

12А гр  Белая М.С 
 
 

Москва 2011 

   I. Паспортная часть

1. ФИО: Илюхина Валентина Владимировна
2. Возраст: 64 год (дата рождения: 14.06.1947)
3. Пол: женский
4. Профессия: пенсионерка
5. Место постоянного жительства: Москва, ул. Академика Волгина 31-48
6. Дата поступления в стационар: 14 сентября 2011 г.
7. Дата курации: 22 сентября 2011 г.

 

  II. Жалобы

При поступлении  предъявляла жалобы на: жгучие боли по всей поверхности грудной клетки, иррадиирущие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина, сопровождающиеся чувством страха смерти, возбуждением и беспокойным поведением (длительностью около 30 мин); повышение АД до 200/130 мм. рт. ст. (при привычном уровне АД 140/80 мм. рт. ст.).

На момент курации  предъявляет жалобы на: слабость, одышку в покое, учащенное сердцебиение.  
 

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi) 

Считает себя больной с 2005 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина (1 таблетка). С течением времени в 2005-2006 гг. значительная, но не являвшаяся до 2005 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больной) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больная выполняла и старалась по мере возможностей ограничить физическую нагрузку.

С середины 2006 г. участилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки смешанного характера после выполнения той же работы или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 170-180/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 140/80 мм.рт.ст. В октябре 2006 года после выполнения физической работы у больной внезапно появились жалобы на жгучие боли по всей поверхности грудной клетки, иррадиирущие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина. По данному поводу обратилась за медицинской помощью. Бригадой скорой помощи больная была доставлена в ГКБ № 31. Госпитализирована в кардиологическое отделение с диагнозом: Острый инфаркт передне-боковой стенки левого желудочка. После проведенного лечения больная была выписана под наблюдение поликлиники по месту жительства с улучшением состояния.

В период 2006-2011 гг. больная отмечает постепенное снижение толерантности к физической нагрузке, периодические повышения АД до 180-190/100-120 мм рт. ст. и возрастание дозы нитроглицерина, необходимого для купирования возникающего приступа стенокардии (с 1-2 таблеток до 4-5)

14 сентября 2011 г. в связи с возникновением жалоб на жгучие боли по всей поверхности грудной клетки, иррадиирущие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 200/130 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 140/80 мм рт. ст.) была вызвана бригада СМП и пациентка была доставлена в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с предварительным диагнозом: острый не Q-образующий инфаркт миокарда передней стенки. 

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae) 

Общебиографические  сведения: Родилась 14.06.1947 в Москве.

Социальный  анамнез: родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Профессиональный  анамнез: трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах, Закончила ПТУ, работала поваром-кондитером. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным стоянием на ногах.

Бытовой анамнез: Семья состоит из 2х человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м².  Сейчас проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не была.

Питание регулярное, режим соблюдается.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. В браке состоит с 24-х лет. Имела 1 беременность, закончившуюся родами без особенностей. Менопауза с 47 лет. Климактерический период протекает без особенностей. В настоящий момент не замужем, имеет  дочь.

  Перенесенные  заболевания: в младшем детском возрасте болела ветряной оспой, краснухой. Болела «простудными» заболеваниями в среднем 2-3раза в год.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: не отягощена 

VI.Настоящее состояние (Status praesens) 

ОБЩИЙ ОСМОТР: 

  Общее состояние больной: удовлетворительное.

  Сознание: ясное.

  Положение: активное.

  Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 165 см, масса тела 60 кг. Осанка сутуловатая, походка медленная.

  Температура тела: 36,8ºС. 

  Кожные  покровы, ногти и  видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Отмечается умеренный акроцианоз.

  Кожа  сухая, ее тургор несколько снижен.

  Ногти: форма правильная. Цвет ногтей розовый.

  Видимые слизистые обычной окраски, умеренно влажные. 

  Подкожно-жировая  клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 3 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность отсутствует. 

Лимфатические узлы:  Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются. 

  Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет. 

  Кости: Отмечается слабо выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет. 

  Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.  

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

Осмотр

  Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

  Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

  Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Западение над- и подключичных пространств нет, Переднезадний диаметр меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены не резко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются не резко.

  Дыхание: тип дыхания – смешанный. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют  в акте дыхания.

    Вспомогательная мускулатура в  дыхании не участвует. Число  дыхательных движений – 20 в  минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Видимого затруднения дыхания  нет. 

  Пальпация:

  При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.  

  Перкуссия лёгких:

  Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При  сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. 
 

  Топографическая перкуссия: 

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота  стояния верхушек спереди	2,5 см выше ключицы
Высота  стояния верхушек сзади	Остистый  отросток VII шейного позвонка
Нижняя  граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная  линия	VI ребро	—
Передняя  подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VII ребро	VIII ребро
Задняя  подмышечная линия	VII ребро	IX ребро
Лопаточная  линия	VII ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток VII грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

       Подвижность нижнего легочного края 

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 см	-
Среднеаксиллярная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

 
 
 

  Аускультация:

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония не изменена. 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ 

Осмотр:

Осмотр  шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр  области сердца: верхушечный толчок усилен в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются. 
 

Пальпация:

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная  пульсация: отсутствует.

Дрожание  в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная  болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют. 
 
 
 

Перкуссия: 

Относительная тупость  сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Правый край грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	Верхний край на уровне III ребра

 

Поперечник относительной  тупости сердца 12 см.