Гестоз беременности

    Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований в отечественном акушерстве важное место в лечении гестоза принадлежит  антиоксидантам и мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. Одновременное их применение в комплексной терапии считают оптимальным вариантом. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов: витамин E (до 600 мг/сут в течение 3–4 нед), актовегин (600 мг/сут), глутаминовая кислота (1,5 г/сут), аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут) с липостабилом   (по 2 капсулы 3– 4 раза в день). При лёгкой форме гестоза показаны таблетированные формы мембраностабилизаторов, при средней и тяжёлой степени, особенно при ЗРП, — внутривенные инфузии этих препаратов (по 5–10 мл).

    Антиоксиданты и мембраностабилизаторы целесообразно  применять под контролем содержания незаменимых жирных кислот, уровня перекисного окисления липидов.

    Проводимая  комплексная терапия гестоза  направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения, что осуществляется токолизом сульфата магния. Дополнительно с этой целью можно назначать β2- адреномиметики (гексопреналин, тербуталин в индивидуально переносимых дозах).

    При положительном эффекте терапии длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза, состоянием плода, сроком гестации. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в стационаре должна составлять не менее 2 нед. Беременная может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить противорецидивную терапию, включающую соблюдение режима питания, фитосборы, спазмолитики, дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до родоразрешения. При лечении тяжёлого гестоза может быть достигнут, как правило, временный эффект.

    Необходимость лечения тяжёлых форм гестоза  часто диктуется небольшими сроками  гестации (до 30–32 нед), когда родоразрешение сопряжено с рождением детей  с очень низкой и экстремально низкой массой тела (процент смертности и заболеваемости у таких детей высокий). Целью лечения в данной ситуации считают пролонгирование беременности.

    Пролонгирование беременности позволяет провести профилактику РДС плода. После 34–35 нед терапия тяжёлого гестоза в большей мере направлена на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерская тактика определяется сроком гестации и состоянием плода. При ЗРП тактика ведения зависит от динамики его роста.

    Если  рост плода соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая гипоксия, отмечается эффект от терапии, тогда беременность можно пролонгировать до 36–38 нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации считают КС, особенно, если срок гестации не превышает 35–36 нед.

    Лечение преэклампсии и эклампсии

    Лечение преэклампсии и эклампсии следует  проводить совместно с реаниматологами  в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

    Принципы  лечения беременных, родильниц и  рожениц с преэклампсией и  эклампсией:

    • купирование и профилактика приступов  эклампсии;

    • восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).

    В момент приступа эклампсии внутривенно  вводят сульфат магния (4–6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под  правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.

    Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно  вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта — общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

    Перевод на ИВЛ также осуществляют при  дыхательной недостаточности и  отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.

    Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние  в мозг, кровотечение, аспирация  желудочным содержимым, отёк лёгких, а  также полиорганная недостаточность (ПОН).

    При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД.

    Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.

    Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л.

    Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию.

    В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом  магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию.

    При отсутствии эффекта от данной терапии  после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация.

    Показания к ультрафильтрации:

    • постэклампсическая кома;

    • отёк мозга;

    • некупируемый отёк лёгких;

    • анасарка.

    Лечение беременных при HELLP-синдроме

    В комплекс лечения входят:

    • интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия);

    • срочное абдоминальное родоразрешение;

    • заместительная, гепатопротекторная и  иммунодепрессантная терапия (от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12 ч), переливание свежезамороженной  плазмы;

    • профилактика массивной кровопотери  во время операции и в послеродовом периоде путём коррекции гемостаза;

    • антибактериальная терапия.

    Лечение беременных и родильниц проводят с определением через каждые 6 ч  количества эритроцитов и тромбоцитов, содержания общего белка и билирубина в крови, величины протромбинового индекса, АЧТВ, времени свёртывания крови, печёночных трансаминаз.

    Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной  терапии. Инфузионно- трансфузионную терапию  дополняют назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки), заместительной терапией (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, тромбоконцентрат) при уровне тромбоцитов 50×109/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее четырёх доз плазмы, обогащённой тромбоцитами.

    Для дополнительной коррекции нарушений  гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно  дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты. 

    СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

    Показания к досрочному родоразрешению при  гестозах:

    • гестоз средней степени тяжести  при отсутствии эффекта от лечения  в течение 7 дней;

    • тяжёлые формы гестоза при  безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2–6 ч;

    • гестоз независимо от степени тяжести  при ЗРП III степени и отсутствии его роста на фоне лечения;

    • эклампсия и её осложнения в течение 2–3 ч (коматозные состояния, анурия, НЕLLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и  кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).

    Показаниями к КС считают тяжёлые формы  гестоза, включая преэклампсию, при  отсутствии эффекта от терапии в  течение 2–4 ч; эклампсию и её осложнения, задержку роста и хроническую  гипоксию плода. Наиболее оптимальный  метод обезболивания при проведении КС — регионарная анестезия.

    Через естественные родовые пути родоразрешение осуществляют при удовлетворительном состоянии беременной, наличии эффекта  от лечения, отсутствии внутриутробного  страдания плода (по данным УЗИ и  кардиомониторного исследования).

    При неподготовленных родовых путях  и необходимости родоразрешения для улучшения функционального  состояния матки и подготовки шейки матки к родам в канал  шейки матки вводят ламинарии. Возможно также введение в задний свод влагалища простагландиновых гелей. При подготовленной шейке матки производят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств.

    В первом периоде родов назначают  сульфат магния и проводят гипотензивную  терапию по показаниям. Инфузионную терапию снижают до минимума и в основном проводят только как водную нагрузку при регионарной анестезии.

    Методом выбора для обезболивания родов  при гестозах выступает длительная эпидуральная анестезия, имеющая ряд  достоинств. Это высокая эффективность обезболивания (92–95%), сохранение сознания больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек; отсутствие угнетающего влияния на сократительную деятельность матки и состояние матери и плода; экономичность.

    Родовозбуждение или активацию родовой деятельности при её слабости проводят в зависимости от состояния беременной и плода. При удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов (окситоцин, динопрост). При ухудшении состояния (АГ, мозговых и диспепсических симптомах, гипоксии плода) показано оперативное родоразрешение.

    Во  втором периоде родов также показана регионарная анестезия. Проводят перинеотомию или эпизиотомию. При невозможности  выполнения регионарной анестезии  проводят управляемую нормотонию ганглиоблокаторами.

    Возможно  применение акушерских щипцов. Мёртвый  плод служит показанием к плодоразрушающей операции (перфорация головки).

    В конце второго периода и в  третьем периоде родов у рожениц  с гестозом проводят профилактику кровотечения окситоцином или динопростом (внутривенно капельно). Комплексную терапию гестозов следует проводить и в послеродовом периоде до стабилизации состояния родильницы.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Специфической медикаментозной профилактики гестоза  не существует.

    Профилактические  мероприятия целесообразно проводить на доклиническом этапе в группе риска развития гестоза, к которой относят:

    • беременных с экстрагенитальной  патологией (метаболический синдром, гипертония, патология почек, СД, эндокринопатии, АФС, врождённые дефекты гемостаза, гомозиготность по гену Т235, ответственному за метаболизм ангиотензина);

    • беременных с наличием гестоза в  предыдущие беременности и у близких  родственниц по материнской линии.

    Профилактические  мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска, которые следует начинать с 8–9 нед беременности, включают немедикаментозные методы терапии. Назначают «bed rest», диету; проводят лечение экстрагенитальной патологии (по показаниям). Рекомендуется соответствующая диета, энергетическая ценность которой не превышает 3000 ккал, с включением продуктов растительного и животного происхождения, жирную рыбу.

    Диета включает отварные, умеренно недосоленные пищевые продукты; из рациона исключают  острые, жареные блюда, вызывающие чувство  жажды. Количество жидкости составляет около 1300–1500 мл/сут.

    С 12–13-й нед в профилактический комплекс следует дополнительно  вводить травы, обладающие седативными  свойствами (валериана, пустырник), нормализующие  сосудистый тонус (боярышник) и функции  почек (почечный чай, берёзовые почки, толокнянка, лист брусники, спорыш, кукурузные рыльца), экстракт листьев артишока (при заболеваниях печени). При дефиците калия, кальция, магния назначают лекарственные препараты, содержащие эти микроэлементы, и пищевые продукты (изюм, курага).