Гестоз беременности

    • лечение гестоза в послеродовом периоде.

    Патогенетически обоснованным золотым стандартом терапии  гестоза считают осмоонкотерапию, которая включает внутривенное введение сульфата магния (дозы и способ введения см. ниже), гидроксиэтилкрахмала и белковых растворов (альбумин, свежезамороженная плазма). Дополняют терапию гипотензивными препаратами (спазмолитики центрального и периферического действия, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ганглиоблокаторы и др.). Проводят также терапию, направленную на устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного обмена, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

    Магния  сульфат получил в настоящее  время большое распространение  при лечении гестоза. Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. Он обладает слабым гипотензивным эффектом, однако, несмотря на это, его эффективность при гестозах очевидна. Сульфат магния — умеренно генерализованный вазодилататор — угнетает ЦНС, а также возбудимость и сокращения гладких мышц, снижает содержание внутриклеточного кальция, подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает выделение катехоламинов. Препарат устраняет спазм мозговых и почечных сосудов, улучшает маточный кровоток.

    Терапевтический уровень препарата в плазме крови  матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а  токсический эффектнаблюдается  при концентрации 10 мэкв/л (табл. 4). Введение сульфата магния временно прекращают, если диурез менее 30 мл/ч.

    Таблица 4. Эффекты терапии сульфатом магния

    Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с помощью инфузомата, что приводит к более быстрому наступлению эффектов терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным введением. Доза препарата определяется исходным уровнем АД и массой тела беременной. В практическом отношении допустимы следующие дозы сульфата магния в сутки (сухого вещества в граммах):

    • при гестозе лёгкой степени —  до 12 г;

    • при гестозе средней степени  — до 18 г;

    • при гестозе тяжёлой степени  и преэклампсии — 25 г;

    В течение первых 20 мин вводят 2–4 г. Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет 1–2 г/час в зависимости от степени тяжести течения гестоза. Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря применению инфузомата*.

    * Токсическое влияние магния сульфата может быть результатом либо абсолютной передозировки, либо длительной инфузии при снижении функции почек.

    Передозировка сульфата магния может сопровождаться дыхательной и/или СН, снижением  выделительной функции почек  и сухожильных рефлексов. Антидотом сульфата магния выступает кальций, который следует вводить при первых симптомах передозировки, поэтому при передозировке медленно вводят внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких переходят к ИВЛ.

    Гипотензивная терапия. Нормализации микродинамики  у беременных с гестозом достигают  назначением гипотензивных препаратов. Многие эффективные гипотензивные  препараты нового поколения противопоказаны  во время беременности (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). В связи с этим беременным продолжают назначать малоэффективные препараты, не оказывающие влияние на состояние плода, например спазмолитики.

    В настоящее время не существует чётких критериев как для начала гипотензивной терапии, так и выбора её вида.

    Следует придерживаться дифференцированного  подхода к гипотензивной терапии  в зависимости от характера гипертонии (гипертоническая болезнь, гестоз).

    При гестозе гипотензивные препараты  назначают при систолическом  АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем исходное на 15 мм рт.ст.

    При гестозе лёгкой и средней степени  проводят монотерапию, при тяжёлой  степени — комплексную.

    Гипотензивные препараты следует применять  под контролем суточного мониторирования АД и показателей гемодинамики, ориентируясь по которым возможно подобрать индивидуальную дозу и вид лекарственного средства.

    При недостаточном гипотензивном эффекте  терапии сульфатом магния целесообразно  назначение стимуляторов центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа), кардиоселективных β-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, небиволол) или блокаторов медленных кальциевых каналов (нифедипин).

    В настоящее время ведутся дискуссии  о влиянии β-адреноблокаторов на состояние плода. Есть указания на то, что они способствуют развитию ЗРП. Однако результаты проведённых исследований этого не подтверждают.

    Необходимо  тщательное наблюдение за цифрами АД. Одновременно сульфат магния и блокаторы  медленных кальциевых каналов (нифедипин) не назначают, поскольку возможна резкая гипотония.

    Выбор гипотензивных препаратов имеет  важное значение у беременных, у  которых гестоз развился на фоне гипертонии, в результате чего они вынуждены  длительно принимать лекарственные  средства. В этом случае наиболее предпочтительно назначение одной из следующих групп препаратов:

    • селективные β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небиволол) под контролем  состояния плода;

    • блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, в том числе  пролонгированного действия);

    • α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);

    • α2-адреномиметики (метилдопа, клонидин).

    Наиболее  изученные препараты, не оказывающие  отрицательного влияния на состояние  плода, — метилдопа, клонидин.

    При назначении гипотензивных средств  следует помнить о том, что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения АД возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.

    Инфузионная терапия. Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии (компонент осмоонкотерапии), цель которой — нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

    Показаниями к инфузионной терапии служат гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов, гестоз средней и тяжёлой степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионную терапию проводят под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и более — о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген, D димер — в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.

    Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, 200–250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина.

    Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия)

    Кровезаменители и компоненты:

    • гидроксиэтилкрахмал;

    • альбумин;

    • свежезамороженная плазма.

    В настоящее время для борьбы с  гиповолемией и нарушениями микроциркуляции  предпочтение отдают препаратам гидроксиэтилкрахмала, который способен связывать и  удерживать воду из интерстициального пространства во внутрисосудистое.

    В состав инфузионной терапии входят как коллоиды, так и кристаллоиды. Из коллоидов используют свежезамороженную  плазму при нарушении гемостаза (12–15 мл/кг), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (130/0,4) [молекулярная масса], из кристаллоидов — раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объём инфузионной терапии определяют, в первую очередь, содержанием белка в крови, диурезом (рис. 31-2).

      

    Рис. 31-2. Объём и состав инфузионной терапии при гестозах.

    При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объёмов жидкости, так как возможно развитие гипергидратации  и отёка лёгких. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести  объём инфузионной терапии составляет 500 мл (максимально — 800 мл), при тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать 700–900 мл (1000–1200 мл).

    Начиная инфузионную терапию, возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку сама по себе катетеризация  центральной вены чревата тяжёлыми осложнениями. При отсутствии эффекта от проводимой терапии (если диурез не восстанавливается) можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.

    При инфузионной терапии важна скорость введения жидкости и соотношение её с диурезом. В начале инфузии объём растворов в 2–3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

    Нормализации водно-солевого обмена достигают путём восстановления диуреза, для чего при гестозе лёгкой и средней степени тяжести при отсутствии эффекта от постельного режима назначают мочегонные фитосборы (почечный чай, берёзовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), а при отсутствии эффекта от последних — калийсберегающие диуретики (триамтерен).

    Петлевые  диуретики (фуросемид) назначают при  восстановлении ЦВД до 4–6 см вод.ст. и содержании общего белка в крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, диурезе менее 30 мл/час. При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой развиваются ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия, вызывающая тяжёлые аритмии.

    Дезагреганты  и антикоагулянты. Важное место в  терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С этой целью назначают  дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия). Дезагреганты применяют под контролем показателей агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

    При лёгком гестозе назначают таблетированные  дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), при средней и тяжёлой степени  — их периодические инфузии с перерывом 1–3 дня на фоне применения таблетированных препаратов. Длительность применения дезагрегантов должна быть не менее 3–4 нед.

    Показания к назначению антикоагулянтов —  снижение эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина-III до 85–60% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы), появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, D-димера, врождённые дефекты гемостаза. В настоящее время предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам (надропарин кальция, эноксапарин натрия). Гепарин натрия можно применять путём ингаляций; его не следует назначать при тромбоцитопении, выраженной АГ (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния.