Гестоз беременности

    При гестозе развиваются специфические  изменения печени, объединённые в HELLP-синдром [H (hemolysis) – гемолиз; EL (elevated liver enzymes) – повышение уровня ферментов печени; LP (low platelet count) – низкое число тромбоцитов]. При тяжёлой нефропатии и эклампсии этот синдром развивается в 4–12% случаев и характеризуется высокой МС и ПС.

    Один  из кардинальных симптомов НЕLLР-синдрома — гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия), характеризуется наличием в крови сморщенных и деформированных  эритроцитов, их разрушенных фрагментов (шистоцитов) и полихромазии. При  разрушении эритроцитов высвобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хронический ДВС-синдром). Повышение уровня печёночных ферментов при НЕLLР-синдроме вызвано блокадой кровотока во внутрипечёночных синусоидах из-за отложения в них фибрина, что приводит к дегенерации печёночных клеток. При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье и эпигастрии). Повышение внутрипечёночного давления может привести к субкапсулярной гематоме печени, которая может разорваться при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути, применение метода Крестеллера).

    Тромбоцитопения (менее 100×109/л) вызвана истощением тромбоцитов  вследствие образования микротромбов на фоне нарушения сосудистого эндотелия. В развитии НЕLLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции. Этапы  заболевания при этом представлены следующим образом: аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением крови, образование микротромбов с последующим фибринолизом. НЕLLP-синдром, как правило, возникает в III триместре беременности, чаще при сроке 35 нед. Такие признаки как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума спустя 24–28 ч после родоразрешения.

    Клиническая картина НЕLLP-синдрома проявляется  агрессивным течением и стремительным  нарастанием симптомов.

    Первоначальные  проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту и рвоту, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы может быть профузное маточное кровотечение.

    Осложнения  гестоза:

    • отёк лёгкого как результат шокового лёгкого или неправильно проводимой инфузионной терапии;

    • ОПН вследствие канальцевого и кортикального  некроза, кровоизлияний;

    • мозговая кома;

    • кровоизлияния в надпочечники и  другие жизненно важные органы;

    • ПОНРП;

    • плацентарная недостаточность, хроническая  гипоксия, антенатальная гибель плода. 

    ДИАГНОСТИКА

    Доклиническая стадия

    К наиболее объективным изменениям доклинической  стадии относятся снижение числа  тромбоцитов на протяжении беременности, гиперкоагуляция в клеточном  и плазменном звене гемостаза, снижение уровня антикоагулянтов (эндогенный гепарин, антитромбин-III), лимфопения, повышение уровня плазменного фибронектина и снижение α2- микроглобулина — маркёров повреждения эндотелия; по данным допплерометрии — уменьшение кровотока в аркуатных артериях матки. О доклинической стадии гестоза свидетельствует наличие 2–3 маркёров.

    Гестоз

    Диагностика гестоза заключается в выявлении  его характерных симптомов: отёков, АГ, протеинурии.

    Диагностика явных отёков не представляет трудностей. Она основана на обнаружении отёков во время беременности, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки отёков водянки беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме.

    О скрытых отёках свидетельствует:

    • патологическое (300 г и более за неделю) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела;

    • снижение суточного диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;

    • никтурия;

    • положительный «симптом кольца» (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится надевать на мизинец).

    Для правильной оценки степени АГ целесообразно  учитывать среднее АД, которое  рассчитывают по формуле:

    Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст)/3

    В норме среднее АД составляет 90–100 мм рт.ст., АГ диагностируют при уровне среднего АД, выше 100 мм рт.ст.

    Наиболее  оптимальный метод определения  уровня АГ — суточное мониторирование  АД, при котором АД измеряют автоматически  специальным прибором в течение 24 ч.

    При этом определяют величины дневного, ночного и среднесуточного АД, суточный профиль АД, среднее АД, пульсовое АД, временной индекс АГ (процент времени, когда значения АД были выше пороговых значений), вариабельность АД. Эти показатели используют для диагностики АГ, пограничной АГ, исключения «гипертензии белого халата», определения эффективности антигипертензивной терапии.

    В клинической практике применяют  классификацию степени АГ по данным суточного мониторирования АД: если процент времени повышенного  АД менее 25%, то говорят о лабильной  АГ (всё время мониторирования принимают за 100%); если 25–50%, то АГ считают стабильной. Тяжёлую АГ диагностируют, если АД было повышено более 50% времени проведения мониторирования. Есть предположения, что отсутствие адекватного снижения ночного АД (ниже 10% среднедневного) может свидетельствовать о гестозе.

    Протеинурию определяют по содержанию белка в  суточной моче.

    Лабораторно-инструментальные исследования

    При диагностике заболевания необходимо исследование коагуляционных свойств  крови, количества клеток крови, Ht, печёночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза, измерение АД в динамике на обеих руках, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна.

    Целесообразно проводить УЗИ, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать–плацента–плод.

    У беременных, у которых гестоз появляется до 20 нед гестации, особенно у тех, у кого в анамнезе были перинатальные  потери или тяжёлый гестоз, целесообразно  исследовать кровь на врождённые дефекты гемостаза.

    Дифференциальная  диагностика

    Необходимо  проводить дифференциальную диагностику  эклампсии с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов твёрдой мозговой оболочки, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного АД, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

    Показания к консультации других специалистов

    Необходимы  консультативные осмотры терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста. Нарушение мозгового кровообращения при гестозе обычно рано находит отражение в офтальмоскопической картине при исследовании глазного дна в форме спазма артерий сетчатки (ангиопатия), приводящего к расстройству кровообращения сетчатки и перекапиллярному отёку. Если наряду со значительным и стойким спазмом сосудов сетчатки на её периферии определяют отёчность и тёмные полосы, то это свидетельствует о высоком риске отслойки сетчатки. 

    ЛЕЧЕНИЕ

    Цели  лечения

    Цель  лечения гестоза — восстановление функций жизненно важных органов  и фетоплацентарной системы, устранение симптомов и предотвращение тяжести  гестоза, предупреждение судорог, оптимальное  родоразрешение. «Золотым стандартом»  является внутривенное введение магнезии в необходимых количествах в зависимости от степени тяжести заболевания, осмо-онкотерапия с учётом дефицита белка и ОЦК.

    Показания к госпитализации

    При отёках I степени возможно проведение терапии в условиях женских консультаций. При отёках II–IV степени, гестозе лёгкой и средней степени тяжести беременную госпитализируют и лечение осуществляют в условиях стационара. Беременных с гестозом тяжёлой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц, имеющие реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжёлом гестозе, преэклампсии и эклампсии терапию начинают с того момента, когда врач впервые увидел беременную (дома, в момент транспортировки, в приёмном отделении лечебного стационара).

    Терапию целесообразно осуществлять совместно  с анестезиологом-реаниматологом. Лечение  должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести  гестоза. Тактика врача при гестозе  направлена на восстановление функции жизненно важных органов, своевременное родоразрешение.

    Немедикаментозное лечение

    Особое  внимание при лечении беременных с гестозом следует уделять диете (пища, обогащённая белком, без злоупотребления  соли) и водному режиму с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При увеличении массы тела в пределах 400–500 г в неделю и более целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в 7 дней), когда в диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200 г), нежирный творог (200 г), яблоки (до 600 г), 200 мл кефира или другой жидкости.

    Беременным  рекомендуют «Bed rest» — отдых  в постели до 2–3 ч в дневное  время, что увеличивает кровоток в плаценте, почках, способствуя  нормализации диуреза.

    Медикаментозное лечение

    Важное  значение в комплексной терапии отдают нормализации функции ЦНС, снижению центральной и рефлекторной гиперактивности. С этой целью назначают различные психотропные препараты. Понятие лечебно- охранительного режима, сформулированное русским акушером В.В. Строгановым еще в конце позапрошлого века (1899 г.), актуально и в настоящее время. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести предпочтение следует отдавать различным фитосборам, обладающим седативным эффектом (экстракт валерианы по 2 табл. 3 раза в день, настойка пустырника по 0,5 столовой ложки 3 раза в день, отвар успокоительных травяных сборов по 30,0 мл 3–4 раза в день).

    Беременным  с лабильной нервной системой, бессонницей возможно назначение диазепама.

    В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений:

    • нормализация осмотического и онкотического  давления;

    • воздействие на ЦНС с целью  создания лечебно-охранительного режима;

    • снятие генерализованного спазма сосудов;

    • нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;

    • улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции;

    • регулирование водно-солевого обмена;

    • нормализация метаболизма;

    • нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;

    • проведение антиоксидантной терапии;

    • проведение профилактики и лечения  внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

    • предотвращение утяжеления гестоза  путём своевременного щадящего родоразрешения;

    • ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, применением управляемой нормотонии (ганглиоблокаторы короткого действия) или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;

    • проведение профилактики кровотечения и коагуляционных расстройств в  родах и раннем послеродовом периоде;