Гепатит А

Паспортная  часть 
 

Ф.И.О. Хлебодаров Андрей Николаевич

Возраст:  23 года (15.11.1986г)

Домашний  адрес:  пос. Дягилево, ул.Дашковская, д.5

Профессия, место работы:  официально не работает

Дата  заболевания: 1.09.2010г

Дата  поступления в стационар:  1.09.2010г   13:20

Направительный  диагноз: острый вирусный гепатит А, средней степени тяжести

Дата  начала и окончания курации:  16.09.2010г – 20.09.2010г  
 
 
 
 
 
 

Жалобы 
 

На момент курации больной жалоб не предъявлял. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Анамнез заболевания 

Больным себя считает с 1сентября 2010г, когда появились интенсивные боли в эпигастральной области колющего характера, потеря аппетита, тошнота, многократная рвота (до 10р в день), возникающая через несколько минут после принятия пищи, головная боль, общая слабость, недомогание, задержка стула, кожный зуд, потемнение мочи. В связи с этим больной 1.09.2010г обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства. После осмотра врачом больному был назначен биохимический анализ крови. С 1 по 2 сентября состояние больного не менялось, никаких лекарственных препаратов больной не принимал. 3сентября (3-й день болезни) присоединилась желтушная окраска склер. 3.09.2010г по результатам анализа: билирубин общий – 90,0ммоль/л, прямой – 40,8ммоль/л, непрямой – 49,2ммоль\л, АЛТ – 21 Е/л, АСТ – 950 Е/л, был направлен в больницу им. Семашко, где был осмотрен врачом-инфекционистом. С диагнозом: вирусный гепатит А, желтушная форма, был направлен в инфекционное отделение больницы №4 г. Рязани. Госпитализирован (на 3-й день болезни).

При поступлении: жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту, рвоту до 3х раз в день. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Склеры и кожные покровы желтушной окраски, лимфатические узлы не увеличены, зев слегка гиперемирован. В легких дыхание везикулярное, сердечный ритм правильный, ЧСС – 78 уд/мин, тоны сердца ясные, АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, аппетит снижен. Болезненность живота в эпигастральной области. На коже груди и живота - геморрагические высыпания. Печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный, цвет кала не изменен. Мочеотделение безболезненное, цвет мочи – темный.

От момента  госпитализации до момента курации наблюдалась положительная динамика: исчезли головная боль, геморрагическая сыпь, слабость, недомогание, кожный зуд, желтушность склер и кожных покровов. 
 
 
 
 
 
 
 

Эпидемиологический  анамнез 

Больной проживает с женой, заболевшей острым вирусным гепатитом А 21.08.2010г: готовил пищу, перестилал постель. Употребление недоброкачественной пищи отрицает, санитарно-гигиенические правила соблюдает.

Последние 2мес за пределы города Рязани больной  не выезжал; бассейн, баню не посещал, в водоемах не купался. Питается дома, пьет кипяченую воду. Часто употребляет в пищу немытые сухофрукты, купленные на рынке.

Живет в частном доме без удобств, грызунов и насекомых в доме нет. Парентеральных вмешательств за последние 6 мес не было. К стоматологу не обращался.

Перенесенные  ранее инфекционные заболевания: ОРВИ, краснуха, ветряная оспа. Прививался согласно графику профилактических прививок по возрасту.

Заключение: Причиной заражения, вероятней всего стали немытые сухофрукты. Механизм заражения: фекально-оральный, путь передачи: алиментарный, Инкубационный период: 3 недели. 
 

Анамнез жизни 

Больной родился в Рязани, вторым ребёнком. В детстве и юношестве рос и развивался нормально. Закончил 9классов средней школы, затем 2 года обучался в лицее (г.Спасск), в армии не служил.

Жилищные  условия на протяжении жизни удовлетворительные.

Питание регулярное, 3-4р в день, с употреблением горячих и мясных блюд.

Работает  с 18лет: до 2009г работал грузчиком, профессиональных вредностей не отмечал, в настоящее время официально не работает.

Перенесенные  заболевания: в детстве – ОРВИ, ветряная оспа, краснуха. С 2009г – язвенная болезнь желудка (последнее обострение в мае 2010г).

Вредные привычки: курит с 12лет сигареты с фильтром по половине пачки в день; употребляет алкоголь – по 1л пива 1р/в 3дня. Наркоманию, токсикоманию отрицает.

Наследственность: в 2005г у брата была желтуха, причины которой больной назвать затрудняется. 
 

Аллергологический анамнез 

На прием  пищевых продуктов (цитрусовые, клубника, яйцо, шоколад), пыльцу растений, косметику, шерсть животных, одежду  аллергических реакций типа крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, дерматита, анафилактического шока не наблюдалось.  Вазомоторным ринитом, экземой, бронхиальной астмой не болел. На лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, жаропонижающие, противовирусные) аллергических реакций ранее не наблюдалось. 
 

Данные  объективного обследования 

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, во времени и пространстве ориентирован правильно, выражение лица спокойное. Рост 175см, вес 61кг. Телосложение пропорциональное, нормостеник. Температура на момент курации 36,5^о С

Выражение лица спокойное.

Кожные  покровы: чистые, слегка желтушной окраски. Влажность кожи и эластичность в норме. Геморрагической сыпи, кровоизлияний нет. Расчесы отсутствуют.

Видимые слизистые: розовые, без высыпаний и геморрагий, влажные. Склеры белого цвета окраски.

Подкожная клетчатка: развита умеренно. Пастозности и болезненности при пальпации не отмечается.

Лимфатическая система. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Подчелюстные размером с чечевицу, подмышечные и паховые размером с горошину. Узлы округлые, эластичные, подвижные, безболезненные при пальпации. Кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, околоушные, шейные (передние и задние), над- и подключичные, локтевого сгиба, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Болезненности при пальпации, уплотнений в мышцах не обнаружено. Мышечная сила удовлетворительная.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная. Конфигурация суставов обычная, кожные покровы над ними не изменены. Объем активных и пассивных движений в норме, движения свободные, безболезненные. 

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, без высыпаний и геморрагий, влажная. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, надчревный угол примерно 90° . При перкуссии над всей легочной поверхностью слышен ясный легочный звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.

Сердечно  – сосудистая система.

Жалоб на боли в области сердца и ощущение сердцебиения нет.

Границы относительной тупости сердца:

правая  - по правому краю грудины;

левая   - 1,5см влево от левой среднеключичной линии;

верхняя - III ребро.

Артерии при пальпации плотные. Артериальный пульс - 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, симметричен на обеих руках.  Артериальное давление – 110/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, патологические тоны сердца не выслушиваются,  ритм правильный. Шумов нет.

Пищеварительная система.

Аппетит сохранен. Язык обложен белым налетом, влажный. Глотание свободное. Живот не вздут. Перистальтика не нарушена.  Живот участвует в акте дыхания. Видимого увеличения желудка нет. При пальпации - живот мягкий,  безболезненный.  Симптомов раздражения брюшины нет. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Кишечник безболезненный при пальпации.

Печень:    видимого увеличения печени нет.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 10см

по срединной линии              8см

по левой реберной дуге          7см

Край  эластичен, закруглен,  болезнен при пальпации.

Симптомов поражения желчного пузыря нет. Селезенка  не пальпируется. Стул: 1раз в день. Кал оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеполовая система

Мочеиспускание произвольное, безболезненное, 4раза в день. Моча темного цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 

Нервно-психический статус

Сознание  ясное. Память, сон не нарушены. Патологические рефлексы отсутствуют. Реакция зрачков на свет и аккомодация в норме. Зрение и слух хорошие.

Щитовидная  железа обычного расположения, безболезненная при пальпации, смещаема при глотании. Дермографизм белый, нестойкий. 
 

Предварительный диагноз и его  обоснование. 

   На основании:

• данных эпиданамнеза: Употребление в пищу немытых сухофруктов, купленных на рынке вместе с женой, заболевшей острым гепатитом А 21.08.2010г. Механизм заражения – фекально-оральный, путь передачи – пищевой. Длительность инкубационного периода – 3 недели.
• ведущих клинических синдромов:

• Интоксикационный синдром: головная боль, общая слабость, недомогание;
• Синдром гепатомегалии:    Размеры печени по Курлову:

                 по правой среднеключичной линии 10см

                 по срединной линии          8см

                 по левой реберной дуге     7см

                 Край эластичен, закруглен,  болезнен при пальпации.

• Желтушный синдром: желтушное окрашивание склер и кожных покровов, темный цвет мочи;
• Холестатический синдром: желтушность кожи и склер, кожный зуд, ахоличный кал.

 

Можно сформулировать следующий предварительный диагноз:

Основное  заболевание: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. 
 
 

План  лабораторно-инструментального обследования  

• Общеклинические исследования:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глистов.
4. Кровь на RW
5. Кровь на группу, резус-фактор
6. Кровь на ИФА к ВИЧ (СПИД).
7. ФЛГ.

 

• Специфическое обследование:

1. Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой, непрямой; АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови, протромбиновый индекс)
2. Кровь на маркеры гепатита  АВС
3. РНГА с лептоспирозным диагностикумом
4. Микроскопия препаратов крови – толстая капля и мазок.

 
 
 
 
 
 
 

Дневник наблюдений