Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников

Стадия IIa — распространение и (или) метастазы в матке и (или) маточных трубах.

Стадия llb — распространение на другие ткани таза.

Стадия IIc — распространение такое же, как при стадии IIa или llv, но имеется асцит или определяются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах, большом сальнике.

Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами, в т.ч. в паренхиме печени; наличие выпота в плевральной полости, в котором при цитологическом исследовании определяются раковые клетки.

Классификация рака яичников по системе TNM (пересмотр 1981 г.)

Т — первичная опухоль

Т0 — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль ограничена яичниками:

Т1а — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет

Т1а1 — на поверхности яичника опухоли нет, капсула не поражена

Т1а2 — опухоль на поверхности яичника и (или) нарушение целости капсулы

T1v — опухоль ограничена двумя яичниками, асцита нет:

T1v1 — на поверхности яичников опухоли нет, капсула не поражена

T1v2 — опухоль на поверхности одного или обоих яичников и (или) поражена капсула

T1c — опухоль ограничена одним или двумя яичниками, а в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости имеются злокачественные клетки

Т2 — опухоль поражает один или оба яичника и распространяется на таз:

Т2а — опухоль с распространением и (или) метастазами в матку и (или) одну или обе маточные трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита

T2v — опухоль распространяется на другие ткани таза и (или) поражает висцеральную брюшину, но асцит отсутствует

Т2с — опухоль распространяется на матку и (или) на одну или обе маточные трубы, другие ткани таза; в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости определяются злокачественные клетки

Т3 — опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом или имеются внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

М — отдаленные метастазы

М0 — нет признаков отдаленных метастазов

М1 — имеются отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

Злокачественные опухоли встречаются в 40% случаев  и чаще всего бывают двусторонними. В ряде случаев возможно метастазирование из одного яичника в другой. Опухоль  характеризуется быстрым ростом и инфильтрацией в соседние органы.

Злокачественные муцинозные опухоли встречаются реже. 
Злокачественная опухоль, развившаяся из доброкачественной муцинозной опухоли, чаще бывает односторонней (в 2/3 всех случаев). 
Опухоль бывает многокамерной, может достигать 50 см в диаметре. В одной или нескольких камерах встречаются участки солидного строения, нередко вся опухоль имеет солидный характер.

Злокачественные эндометриоидные опухоли макроскопически имеют вид кистозной опухоли от2 до 35 см в диаметре. Поражение преимущественно одностороннее. В опухоли обнаруживаются мелкие солидные участки, зоны папиллярного строения. Эндометриоидные опухоли более чем в 20% случаев сочетаются с первичной аденокарциномой тела матки или выраженной атипической гиперплазией эндометрия.

Злокачественная эндометриоидная аденофиброма и цистаденофиброма чаще сочетаются с доброкачественным или пограничным вариантом того же типа опухоли.

Эндометриоидная стромальная саркома и смешанные мезодермальные 
(мюллеровы) опухоли обнаруживаются очень редко.

Злокачественные светлоклеточные опухоли в отличие  от доброкачественных вариантов  встречаются довольно часто. Опухоль  чаще бывает односторонней, от 2 до 30 см в диаметре, в большинстве случаев  частично кистозная. Солидные участки  имеют белый, серый, иногда желтоватый цвет. Нередко отмечаются участки  некроза и кровоизлияния.

Недифференцированная  карцинома относится к злокачественным  эпителиальным процессам без  характерной дифференцировки, встречаются  в 5-15% всех случаев рака яичников.

Метастатические опухли яичников чаще всего имеют своим источником рак эндометрия, рака молочной железы, и органов желудочно-кишечного тракта. Наибольшее значение имеет опухоль 
Крукенберга, которая, по мнению большинства авторов, является метастазом рака желудка, молочной железы или другого органа, в котором возможно развитие слизистого рака. Однако некоторые исследователи ставят вопрос о возможности развития первичного рака 
Крукенберга в яичниках. Опухоль в 80% случаев двусторонняя, поверхность бугристая, на разрезе ткань опухоли напоминает фиброму, иногда имеет полости, заполненные слизистым содержимым. 
Отличительной гистологической особенностью являются перстневидные клетки, цитоплазма которых содержит слизь.

Клиническая картина  и диагностика.

Рак яичников называют «тихим убийцей», так как клинически у многих больных первые проявления патологического процесса связаны  с распространением опухоли за пределы  яичника, а иногда и за пределы  малого таза. Почти 70% пациентов впервые  обращаются с заболеванием, уже достигшим 3 или 4 стадии. Наиболее частыми симптомами являются болевые ощущения в животе и пояснице, сопровождаемые вздутием живота, асцитом, гидротораксом. Однако данные симптомы характерны и для  ряда доброкачественных опухолей яичников. Только на поздних стадиях процесса отмечается общая астенизация, нарушения дефекации и мочеиспускания. В связи со скудностью симптоматики становится очевидной необходимость проведения периодических осмотров женщин, относящихся к группам риска: при отягощенной наследственности, при операциях на яичниках в анамнезе, доброкачественных процессах в яичниках, в возрастных группах, типичных для возникновения рака яичников.

Обнаружение пальпируемого  образования в яичнике при  влагалищном и ректовагинальном исследовании является показанием для проведения ультразвукового исследования, которое позволяет с большой долей вероятности предположить характер процесса в яичнике, так как помимо размеров опухоли дает информацию о ее консистенции..

Всем больным  с подозрением на рак яичников проводится рентгенологическое исследование желудка и кишечника, а также  исследование молочной железы с целью  исключения метастатического характера  опухолей яичника.

Также применяется  цитологическое исследование содержимого  брюшной полости, полученного при  пункции через задний свод влагалища  или диагностической лапароскопии, которая сама по себе является важным методом определения рака яичников.

Также некоторые  авторы предлагают использование в  диагностике рака яичников обзорной рентгенографии брюшной полости  с обнаружением жидкости в ней, пневмопельвиографию, чрезматочную флебографию.

В последние  годы в плане обследования больных  с опухолями яичников широко применяется  иммуноферментный метод: чаще всего  используется анализ крови на СА 125, который используется как маркер при опухолях яичника.

Многие новые  исследования указывают на важность в диагностике рака яичников определения  уровня сывороточного альфа-фетопротеиина и хорионического гонадотропина (повышение указывает на возможно злокачественный процесс).

Степень распространенности процесса также определяется с помощью  компьютерной томографии.

И конечно, несмотря на обилие разнообразных методов  диагностики, основным до сих пор  остается гистологическое исследование биоптата яичника, которое может дать точный ответ о характере и структуре опухоли, а, следовательно, определить дальнейшую тактику ведения данной больной, основные методы лечения в применении к конкретному случаю и прогноз.

Лечение.

При раке яичников применяются наряду с хирургическим также химиотерапевтическое (включая гормонотерапию) и лучевое лечение. Хирургический метод лечения является основным. Господствует среди медиков мнение о том, что любая больная с опухолью яичника должна быть подвергнута операции. Это связано с тем, что при опухолях яичников весьма вероятны ошибки не только в диагнозе, но и в стадии опухолевого процесса. При наличии злокачественной опухоли яичника производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с одновременным удалением придатков и большого сальника. Полное удаление матки осуществляется при сопутствующих патологических процессах во влагалищной части шейки матки. Двустороннее удаление придатков матки обусловлено тем, что процесс чаще всего рано или поздно захватывает оба яичника. Резекция сальника обязательна, так как он является наиболее частым объектом метастазирования рака яичников.

При хирургической  операции экспресс-биопсия является обязательной и очень важной, так  как дает достоверную информацию о характере и структуре опухоли.

При значительной распространенности процесса начинают лечение с химиотерапии, после  чего производят хирургическое вмешательство.

Метастатические опухоли нечувствительны к химиотерапии и лучевой терапии, так что  их лечение заключается только в хирургическом удалении. 
Химиотерапия также играет важную роль в лечении рака яичников и применяется в комбинации с оперативным лечением. Чаще всего используют при раке яичников препарраты платины, циклофосфан, таксол, метотрексат, лофенал, фторурацил и другие цитостатические препараты. Показаниями к проведению лечения химиотерапевтическими препаратами являются: 
1. профилактика метастазов и рецидивов, проводимая после радикальной операции; 
2. ликвидация оставшихся очагов опухоли и мелких диссеминатов после нерадикальной операции; 
3. для стабилизации роста опухоли с целью последующего проведения радикальных операций после паллиативных операций и диагностических лапаротомий; 
4. для временной стабилизации и продления жизни больного в запущенных стадиях заболевания; 
5. в качестве предоперационной подготовки с целью создания более благоприятных условий для проведения операции.

Перед проведением  химиотерапии необходимо тщательное обследование больного с определением функции  почек, печени, состояния крови: лечение  следует начинать при уровне лейкоцитов периферической крови более 5 тысяч  в 1 мкл и тромбоцитов более

200 тысяч в  1 мкл. Исследование крови проводится  регулярно с частотой 1 раз в  неделю. При выборе препарата необходимо учитывать следующие факторы:

1. Общее состояние  больной. 
2. Состояние системы кроветворения. 
3. Массу тела. 
4. Наличие асцита. 
5. Гистологический тип опухоли и ее чувствительность к различным препаратам.

В случаях неэффективности  какого-либо препарата его заменяют другим или комбинируют с другим. Наилучшие результаты, по последним данным, дает комбинация препаратов платины с циклофосфаном или таксолом..

Химиотерапевтические  препараты вводятся внутриартериально, внутривенно, и в брюшную полость.

При проведении химиотерапии до операции предпочтительно  препарата. При асците наряду с внутривенным введением используется введение в  брюшную полость, проводимое после  откачки асцитической жидкости. В  раннем послеоперационном периоде  препараты вводят в брюшную полость  через микроирригатор ежедневно в течение 10-20 дней, после чего переходят к внутривенному или внутримышечному введению.

После радикальных  операций проводят 2-4 курса химиотерапии с целью профилактики рецидивов  и метастазов.

Одновременно  назначают гемостимулирующую терапию при снижении уровня лейкоцитов в периферической крови ниже 4 тысяч в1 мкл. Она включает переливание эритроцитарной массы, лейкотромбоцитарной взвеси. Также применяют серотонина адипинат, серотонина креатинсульфат; для стимуляции лейкопоэза назначают лейкоген, натрия нуклеинат, батилол. При выраженной лейкопении эти препараты сочетают с преднизолоном и другими кортикостероидами. При склонности к кровотечениям рекомендуется назначение викасола, рутина, аминокапроновой кислоты. 
Лучевое лечение как самостоятельный метод малоэффективно, применяется в комбинации с оперативным и химиотерапевтическим. 
Гормональная терапия имеет вспомогательное значение. Больные в постменопаузе получают тестостерона пропионат по 50 мг в день внутримышечно в течение 2 месяцев, затем переходят на прием метилтестостерона под язык по30 мг в день, постепенно снижая дозу до 10 мг в день.

Прогноз

 Основными  факторами, определяющими прогноз  заболевания, являются следующие: 
1. Стадия процесса по FIGO. 
2. Гистологический тип 
3. Гистологическая степень злокачественности. 
4. Факторы, указывающие на диссеминацию опухоли. 
5. Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве со стенки брюшной полости. 
6. Распространение опухоли на поверхность яичника. 
7. Вовлечение капсулы. 
8. Плотное сращение с окружающими тканями.