Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников

Лечение кистом оперативное, т.к. независимо от размера опухоли существует опасность малигнизации. Во время операции проводится срочное гисталогическое исследование опухолевой ткани. При серозной гладкостенной кистоме  у молодых женщин допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, в постменопаузе необходима пангистерэктомия – удаление матки и ее придатков. При серозных папиллярных и муцинозных кистомах пораженный яичник у женщин репродуктивного возраста удаляют, в постменопаузе удаляют матку и ее придатки. При перекруте ножки опухоли яичника или разрыве капсулы опухоли операция проводится в экстренном порядке.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5. Профилактика кист  и доброкачественных 

опухолей яичников. Роль профосмотров.

 

Профилактические  программы, разрабатываемые на основе эпидемиологических исследований, проводятся во многих странах мира. Указывается  на необходимость популяризации  знаний с целью создания общественного  мнения, способного изменить ""стиль  жизни"". 
О влиянии гигиенических факторов окружающей среды на заболеваемость опухолями различных локализаций, в т. ч. опухолями гениталий, можно судить по более высоким показателям и более высокому росту их в городах по сравнению с сельскими районами. Об этом же свидетельствуют и наши исследования, где показано, что уровень заболеваемости ДОЯ у жительниц города в 2 раза выше, чем у сельчанок. По данным Л.А.Зениной (1991), наиболее высокая заболеваемость регистрируется в городах с преимущественным развитием химической и нефтехимической промышленности. Использование современных подходов при анализе онкоэпидемиологической информации (показателей относительного риска и зависимой пропорции) позволило нам более объективно оценить влияние факторов риска на возникновение опухолей яичников и определить приоритетные направления в профилактике этой патологии. 
Первое - устранение или снижение влияния факторов, имеющих высокую популяционную значимость, второе - формирование групп риска по патогенетически значимым факторам. Необходимость формирования групп риска связана с большей вероятностью возникновения заболеваний в этих группах и, поэтому, они должны быть объектом целенаправленного поиска. 
Из общегигиенических мер здорового образа жизни имеет значение популяризация знаний по следующим вопросам: пользе регулярных занятий физкультурой и спортом, закаливающих процедур, что повышает адаптационные и защитные силы организма, способствует уменьшению жировой прослойки, повышает психическую активность, поддерживает низкий уровень эстрогенов в крови; о вреде курения, участившегося в среде молодых женщин, неблагоприятно влияющего и на женский организм, и на здоровье потомства. 
Женщинам в пременопаузе и первом десятилетии постменопаузы необходимо соблюдать режим двигательной активности, диету с низким содержанием жиров при увеличении потребления свежих фруктов, овощей, зелени, клетчатки зерновых культур, что, по некоторым данным, снижает концентрацию эстрадиола, не связанного с белками и уровень холестерина и липопротеинов. 
Все вышеперечисленные средства и методы популяризации знаний ориентированы, главным образом, на людей зрелого возраста, у которых формируется или уже сформировалась личностная установка на укрепление или улучшение своего здоровья. Однако профилактика гинекологических заболеваний, в том числе и опухолей яичников, должна начинаться с детского возраста. Велика здесь роль семьи, закладывающей основы здорового образа жизни, личной и половой гигиены. 
Факторы риска, приобретенные в молодости, во многом определяют степень онкологического риска в жизни взрослой женщины. 
Специальные меры: 
• воспитание культуры сексуальных отношений; 
• регулярная половая жизнь, налаженные семейные отношения благотворно влияют на нервно-психическое состояние и сопротивляемость по отношению к действию патогенных факторов; 
• воспитание серьезного отношения к решению вопроса о прерывании беременности, особенно первой; 
• воспитание потребности знать свой организм, ведение менструального календаря и правильная его оценка; 
• ознакомление матерей с особенностями питания, закаливания, двигательного режима девочки, девушки, формирование у дочерей навыков личной гигиены с раннего возраста, культуры отношений со сверстниками противоположного пола. 
В большинстве своем факторы, определяющие риск возникновения опухолей яичников, зависят от уровня социально-экономического развития общества, демографической политики, решения жилищной проблемы, материального обеспечения молодых семей и семей, имеющих детей и т. д.

На уровне семьи - это правильно организованный быт, включая питание, выполнение правил личной гигиены, проведение свободного времени, воспитание детей, в том  числе и половое. 
На индивидуальном уровне важно овладение всеми элементами здорового образа жизни и их выполнение. 
Лечебно-профилактические мероприятия направленные на: 
• предупреждение неблагоприятных влияний на организм женщин еще во внутриутробном периоде ее развития. Учитывая возможность нарушения функции яичников во внутриутробном периоде у плодов женского пола при патологическом течении беременности, необходимо тщательное проведение мероприятий по антенатальной охране плода (включая трудоустройство, лечение гестозов, рациональное применение медикаментов и т. д.), 
• предотвращение нежелательных беременностей, популяризация знаний о методах контрацепции и индивидуальный подбор средств для каждой женщины с широким использованием при этом синтетических прогестинов, 
• активное лечение и профилактика воспалительных заболеваний, проведение реабилитационных мероприятий при данной патологии, 
• раннее выявление и лечение различных форм женского бесплодия с использованием современных методов терапии данной патологии (гормональные препараты, лапароскопия), 
• с целью сохранения генеративной функции необходимо широкое внедрение в повседневную практику реконструктивно-пластических операций при внематочной беременности с активной реабилитацией больных в послеоперационном периоде, 
• в целях онкологической настороженности шире внедрять в практику дополнительные методы обследования (цитологические, иммунологические, гемостазиологические, определение маркеров, компьютерную томографию), 
• с целью профилактики возникновения рецидивов эффективно проводить реабилитационные мероприятия после хирургического и консервативного методов лечения больных с кистозными образованиями яичников, 
• повышение качества и эффективности профилактических мероприятий, связанных с диспансеризацией, формированием групп риска и динамическим активным наблюдением за ними. 
На основании собственных исследований и анализа литературы можно сделать заключение, что в настоящее время прогресс в решении проблемы опухолей и опухолевидных образований яичников могут быть достигнуты в результате совершенствований между ранней диагностикой с уточнением гистотипа опухоли и разработкой консервативных подходов к ведению и лечению таких больных. При этом перспективным направлением является развитие трансвагинальной ультразвуковой диагностики в сочетании с доплерометрией сосудов малого таза, цитологическим иммунологическим и гемостазиологическим исследованием. Уточнение гистотипа образования яичника позволяет определить объективные критерии отбора больных: 
• для консервативного ведения; 
• подлежащих выполнению органоспецифических Операций, в том числе с использованием операционной лапароскопии; 
• больных, которым показана лапаротомия, совершенствование профилактических и реабилитационных мероприятий при данной патологии - неотъемлемая часть решения проблемы.

 

6. Рак яичников. Классификация.  Клиника при различных стадиях  заболевания. Принципы лечения  рака яичника.

Под раком яичников подразумеваются злокачественные опухоли яичников эпителиального происхождения.

Рак яичников подразделяется на 
. первичный, возникший из неизменной эпителиальной ткани; 
. вторичный, развивающийся в результате трансформации доброкачественного процесса; 
. метастатический, когда яичники вовлечены в процесс в результате поражения эндометрия, молочной железы или желудочно-кишечного тракта.

Злокачественные опухоли яичников на основании гистологических  признаков, прежде всего, делятся на три основных группы:

• эпителиальные,
• герминогенные
• стромальные.

 Абсолютное  большинство злокачественных опухолей  яичников имеют эпителиальное  происхождение. Отечественные авторы  называют рак яичников второй  по частоте опухолью женских  половых органов и отмечают  постоянный рост заболеваемости. По данным же Американской  ассоциации акушеров- гинекологов, на 1995 год рак яичников являлся ведущей причиной смерти среди онкогинекологических заболеваний. Это заболевание составляет 4% всего диагностируемого рака и 5% в структуре смертности от рака. Риск развития этого заболевания в течение жизни составляет приблизительно 1,5%, а риск смерти от рака яичников – около 1%.

Эпидемиология.

Подавляющее большинство  случаев рака яичников диагностируется  у женщин в постменопаузе, средний возраст больных составляет 63 года. 
Заболеваемость по данным Американской ассоциации акушеров- гинекологов возрастает от 15-16 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 40 до 44 лет) до 57 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 70 до 74 лет).

В развитии рака яичников играют большую роль гормональные, генетические факторы, а также состояние  окружающей среды. 
. Беременность понижает риск, его значение находится в обратной зависимости от количества перенесенных беременностей. 
. Бесплодие, как доказано в ходе эпидемиологических исследований, повышает риск развития рака яичников. 
. Лекарства, стимулирующие овуляцию (такие, как кломифен) также способствуют увеличению риска в два-три раза при приеме в течение более 12 менструальных циклов. 
. Женщины, употребляющие оральные контрацептивы, имеют пониженный уровень заболеваемости раком яичников. В ходе исследования, проведенного ВОЗ, было установлено, что существует следующая связь между длительностью приема оральных контрацептивов и заболеваемостью раком яичников: 5 лет приема препаратов этой группы уменьшают риск возникновения заболевания на 25%. 
. Перевязка маточных труб и гистерэктомия могут также понизить уровень заболеваемости раком яичников.

Эти эпидемиологически подтвержденные связи гормональных факторов и риска развития рака яичников являются фактами, подтверждающими так называемую гипотезу непрерывных овуляций, утверждающую, что риск развития рака яичников находится в прямой зависимости от количества овуляторных циклов, произошедших за время жизни женщины. 
Эпителий яичников пролиферирует после каждого нового цикла. Чем больше количество овуляций, тем больше становится потенциальный риск нарушений процесса деления клеток, что, в конце концов приводит к злокачественной трансформации.

Доказано также, что онкогенным эффектом обладает избыток  гонадотропинов в крови.

Найдена связь  между раком яичника и раком  легкого: согласно исследованиям ВОЗ, рак легкого в анамнезе увеличивает  риск развития рака яичника в 2-4 раза (нужно также отметить, что существует и обратная зависимость: риск развития рака легкого возрастает при наличии  рака яичника в анамнезе).

Факторы окружающей среды также влияют на заболеваемость раком яичников. Выявлено, что страны с высокоразвитой индустрией имеют  наибольший уровень заболеваемости, хотя определенной прямой зависимости  уровня заболеваемости от длительности контакта с промышленными онкогенными  веществами не отмечено. Некоторые  авторы отмечали также связь риска  возникновения рака с особенностями  питания: повышение риска связывалось  с повышенным употреблением мяса и животных жиров. Однако, исследование, проведенное американскими учеными  в штате Юта с использованием метода «случай- контроль», не выявило связи развития рака яичников с потреблением большого количества жира, мяса, пищевых волокон, витаминов. Также не обнаружено существенной связи рака яичников с табакокурением или злоупотреблением кофе; при этом алкоголь немного повышает риск развития рака яичников. В некоторых работах отмечается связь развития рака яичников с употреблением талька. Протективными свойствами, по данным ряда исследований, являются прием микронутриентов (в частности, В-каротина или продуктов, богатых каротиноидами), а также такой элемент, как селен. Определенная роль отводится конституциональным факторам: ряд ученых сообщает, что риск развития рака яичников у женщин негроидной расы примерно в среднем в 2,5 раза ниже, чем у европиоидов.

Наследственные  факторы как причины рака яичников не вызывают сомнения. Однако большая  часть случаев рака являются спорадическими. Только 5% случаев могут быть расценены  как классическое наследственное заболевание  с аутосомно-доминантным типом  наследования с высокой степенью пенетрантности и экспрессивностью около 50%. Найдено три отдельных  генотипа, обуславливающих развитие рака яичников. Первый проявляется  сочетанием рака яичников и легких, второй – изолированным раком  яичников, а третий составляет семейный раковый синдром Линча второго  типа и характеризуется неполипозным раком толстой и прямой кишки, раком эндометрия и яичников. В отличие от этих синдромов, которые проявляются в 50% случаев, женщина, у которой имеется в семье один случай рака яичников имеет риск заболевания 4-5%, а при двух случаях заболевания – около 7%. Найдены гены, ответственные за формирование наследственного рака яичников: для легочно- яичникового синдрома это мутантный ген BRCA1. Также в опухолевых клетках обнаруживаются мутантные аллели генов C-myc, H-ras, KI-ras, и erbB-2.

Патогенез

Эпителиальные злокачественные опухоли составляют 80-90% от всех злокачественных новообразований  яичников. Источником эпителиальных  опухолей является покровный эпителий яичников. 
Вторичный рак яичников развивается в результате озлокачествления целиоэпителиальных кистом (по данным Института онкологии, озлокачествляются 45,8% всех целиоэпителиальных кистом), псевдомуцинозных кистом, герминогеннных опухолей (дермоиидные кисты), опухолей стромы полового тяжа (гранулезоклеточные опухоли, андробластомы, текомы). Распространение опухоли по брюшной полости происходит, в основном, с серозной жидкостью, так что наиболее часто поражаются внутренние стенки полости брюшины, особенно поддиафрагмальное пространство справа, а также большой сальник, который поражается имплантационным путем. Также диссеминация опухолей происходит с током лимфы в парааортальные и паракавальные узлы. Лимфатический дренаж, а значит и лимфогенное метастазирование, осуществляется также в узлы широкой связки матки и брюшной стенки таза, включая наружные подвздошные, запирательные и надчревные. Реже опухоль может распространяться на узлы по ходу круглой связки матки, затем вовлекая в процесс паховые лимфоузлы. В большинстве случаев при далеко зашедшем процессе у больных обнаруживается вовлечение ретроперитонеальных лимфоузлов. 
Распространение опухолевого процесса клинически может не проявляться, так что для определения стадии процесса необходимо тщательное обследование визуально неизменных тканей. Гематогенные метастазы за пределы брюшной полости не являются характерными для рака яичников, однако могут встречаться.

Для оценки степени  распространения рака Я. пользуются классификацией по стадиям, предложенной Международной федерацией гинекологов  и акушеров (FIGO), и классификацией по системе TNM.

Классификация рака яичников, предложенная Международной федерацией гинекологов и  акушеров (пересмотр 1988 г.)

Стадия I — опухоль ограничена яичниками.

Стадия Ia — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула интактна  — прорастание капсулы и (или) ее разрыв.

Стадия Iv — опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна.

Стадия Ic — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, имеется прорастание капсулы и (или) ее разрыв и (или) определяется асцит либо обнаруживаются раковые клетки в смыве из брюшной полости.

Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза.