Бронхиальная астма

 

Обоснование клинического диагноза 

Основной  диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма: атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергенам), инфекционно зависимая, средней степени тяжести, обострение.

Осложнения  основного: нет

Сопутствующее: Хронический ринит

Ставлю  на основании:

• Предварительного диагноза
• Дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови – от 21.12.2010

Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

2. Анализ мокроты – от 23.12.2010

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия.

3. Спирометрия от 24.12.2010

Заключение: нормальная спирометрия

• Проведенного дифференциального диагноза с хроническим обструктивным бронхитом, сердечной астмой, раком бронхов, туберкулезом бронхов, трахеобронхиальной дискинезией.

 

Построчное  обоснование клинического диагноза

Бронхиальную  астму ставлю на основании:

• Жалоб при поступлении:

1. Частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном, купирующиеся  одной ингаляцией сальбутамола.

2. Одышку экспираторного типа при длительной ходьбе, подъеме по лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической нагрузке.
3. Периодический приступообразный сухой кашель с вязкой слизистой мокротой, трудно отделяемой, белого цвета, без запаха

 

• Anamnesis morbi:

Больна бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, приступ был купирован и впервые выставлен диагноз бронхиальной астмы.

С тех  пор приблизительно несколько раз  в год на фоне ОРВИ или после  контакта с аллергенами возникают  приступы удушья различной степени  тяжести. Больная приблизительно раз  в год проходит лечение в стационаре. Последнее лечение в стационаре было в декабре 2009 года в НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции  Ярославль ОАО "РЖД" в пульмонологическом отделении.

В настоящее  время болеет в течение двух недель: поднялась температура до 38,7 С, заболело горло, появилась головная боль, насморк. Ночью возник приступ удушья, который был купирован 1 ингаляцией  сальбутамола, приступы повторялись в течение  недели 2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон, отхаркивающие средства. В течение 10 дней вводила внутримышечно цефазолин утром и вечером, на 3 день температура спала, но кашель не проходил, что явилось причиной для обращения в поликлинику №1 НУЗ "Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил предварительный диагноз бронхиальная астма, обострение и было принято решение госпитализировать девушку в пульмонологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

• Anamnesis vitae:

Из привычных  интоксикаций: в данное время не курит. Бросила 2 года назад, курила в  течение 9 лет, около трети пачки  в день.  Аллергологический анамнез  отягощен. Больная отмечает бытовую  аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся  в виде  сухого кашля, насморка, пищевую  аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Данных  объективного осмотра: при сравнительной перкуссии: перкуторный звук - с коробочным оттенком. Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе

Дополнительных  методов исследований:

Общий анализ крови: Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

Исследование  мокроты: Заключение: лейкоцитоз, увеличение уровня эозинофилов.

Смешанную форму ставлю на основании того, что этиологическим фактором являются аллергены как неинфекционного, так и инфекционного характера.

Атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергеном) форма на основании: Больная отмечает бытовую  аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде  сухого кашля, насморка, пищевую  аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Инфекционно зависимая форма на основании: частые ОРВИ (более 4 раз в год), в детстве частые бронхиты, пневмонии. Появление приступов на фоне ОРВИ.

Средней степени тяжести на основании: частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность.

Дополнительных  методов исследований:

Спирометрия: Заключение:  Интерпретация спирометрии- нормальная спирометрия.

Обострение  ставлю на основании: эпизодов прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки  (симптомы бронхиальной астмы) при контакте с фактором риска (ОРВИ).

Хронический ринит на основании:

жалоб на заложенность носа и затруднение  дыхания через нос.

Анамнеза  жизни: хронический ринит с 2003 года

Данных  объективного осмотра: носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа. 

Лечение

Режим – общий

Диета – стол № 15

Этиотропная терапия: устранение неинфекционных аллергенов и санации очагов инфекции.

Элиминационные  мероприятия

 

Патогенетическая  терапия:

Препараты для оказания экстренной помощи: 

1) Бета-2-агонисты короткого  действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер. 

Rp.: Aer. Salbutamoli

            D.t.d. N 1

            S. по 2 вдоха во время приступа, при отсутствии эффекта через 5 минут возможно повторить ингаляцию. 

Побочные  действия вещества Сальбутамол: 

Со стороны  нервной системы и органов  чувств: тремор (обычно кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головокружение, головная боль, нарушение  сна, кратковременные судороги.

Со стороны  сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, тахикардия (при беременности — у матери и плода), аритмия, расширение периферических сосудов, снижение дАД или повышение сАД, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кардиопатия.

Со стороны  органов ЖКТ: тошнота, рвота, сухость  или раздражение в полости  рта или глотке, потеря аппетита.

Прочие: бронхоспазм (парадоксальный или вызванный гиперчувствительностью к сальбутамолу), фарингит, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия (дозозависимая), аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного дыхания, развитие физической и психической лекарственной зависимости. 

2) Антихолинергические  препараты (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Действие после ингаляции наступает через 3 - 5 мин и продолжается 5 - 6 ч. 

Rp.: Aer. Ipratropium bromidi

            D.t.d. N 1

            S. по 2 вдоха во время приступа. 

Побочное  действие:

При ингаляционном  применении:

В отдельных  случаях в качестве местной реакции  может появляться сухость во рту  и, если препарат в связи с неосторожным обращением попадает в глаза, изредка  могут наблюдаться легкие обратимые  нарушения аккомодации. У пациентов  с закрытоугольной глаукомой возможно повышение внутриглазного давления. 

3) Теофиллины короткого  действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина. 

Rp.: Aminophyllini 0.25

       D.t.d. № 10 in tab.

       S. применять каждые 6 часов.

Побочные  действия вещества Аминофиллин:

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди, сердцебиение, гипотензия, головокружение, тахипноэ, ощущение приливов крови к лицу, головная боль, аллергические реакции (потливость, лихорадка), реакции на месте введения (уплотнение, гиперемия, болезненность). 

4) Комбинированные  препараты: беродуал (фенотерол + ипратропиум) ; комбивент (сальбутамол + ипратропиум) 

Rp.: Aer. Berodual N

            D.t.d. N 1

            S. по 2 ингаляционные дозы во время приступа, если в течение 5 минут облегчения дыхания не наступило, можно использовать дополнительно 2 ингаляционные дозы. 
 

Побочное  действие:

Наиболее  частыми нежелательными эффектами  Беродуала Н является мелкий тремор скелетной мускулатуры, нервозность и сухость во рту; реже встречаются головная боль, головокружение, тахикардия и сердцебиение, особенно у пациентов с отягощающими факторами.

При назначении бета2-агонистов возможно развитие выраженной гипокалиемии.