Бронхиальная астма

Автор: Пользователь скрыл имя, 09 Марта 2011 в 21:50, история болезни

Описание работы

Больна бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда будучи у себя дома в городе Няндома впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, одышка была смешанного характера (сложно было вдохнуть и выдохнуть), больной пришлось принять вынужденное положение.

Скачать полностью (103.33 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Работа содержит 1 файл

БА.docx

— 105.77 Кб (Скачать)

В настоящее  время болеет в течение двух недель: поднялась температура до 38,7 С, заболело горло, появилась головная боль, насморк. Ночью возник приступ удушья, который был купирован 1 ингаляцией  сальбутамола, приступы повторялись в течение  недели 2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон, отхаркивающие средства. В течение 10 дней вводила внутримышечно цефазолин утром и вечером, на 3 день температура спала, но кашель не проходил, что явилось причиной для обращения в поликлинику №1 НУЗ "Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил предварительный диагноз бронхиальная астма, обострение и было принято решение госпитализировать девушку в пульмонологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

  • Anamnesis vitae:

Из привычных  интоксикаций: в данное время не курит. Бросила 2 года назад, курила в  течение 9 лет, около трети пачки  в день.  Аллергологический анамнез  отягощен. Больная отмечает бытовую  аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся  в виде  сухого кашля, насморка, пищевую  аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Данных  объективного осмотра: при сравнительной перкуссии: перкуторный звук - с коробочным оттенком. Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе

Смешанную форму ставлю на основании того, что этиологическим фактором являются аллергены как неинфекционного, так и инфекционного характера.

Атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергеном) форма на основании: Больная отмечает бытовую  аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде  сухого кашля, насморка, пищевую  аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Инфекционно зависимая форма на основании: частые ОРВИ (более 4 раз в год), в детстве частые бронхиты, пневмонии. Появление приступов на фоне ОРВИ.

Средней степени тяжести на основании: частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность.

Обострение на основании: эпизодов прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки  (симптомы бронхиальной астмы) при контакте с фактором риска (ОРВИ).

Хронический ринит на основании:

жалоб на заложенность носа и затруднение  дыхания через нос.

Анамнеза  жизни: хронический ринит с 2003 года

Данных  объективного осмотра: носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа. 

План  дополнительного  обследования

Лабораторные:

  1. Общий анализ крови – для выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), выявление характерно признака бронхиальной астмы – эозинофилии.
  2. Общий анализ мочи – выявление сопутствующего заболевания.
  3. Анализ кала на яйца глист – выявление сопутствующего заболевания.
  4. Биохимическое исследование крови (содержание глюкозы, билирубина, АЛТ, мочевины) – выявление сопутствующих заболеваний.
  5. Иммунологическое исследование крови - В крови повышается концентрация иммуноглобулина G и снижается количество Т-супрессоров. Для определения иммуноглобулина Е-обусловленности, гиперчувствительности проводят кожное тестирование. Определение общего количества иммуноглобулина Е может быть использовано для дифференциальной диагностики аллергической и неаллергической астмы. Высокий уровень lg G характерен для рецидивирующей атопической астмы.
  6. Анализ мокроты - мокрота слизистая, стекловидная, прозрачная, без 
    запаха, иногда с примесью гноя. При выраженных приступах может содержать примесь крови. В мокроте много 
    эозинофилов, выявляются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, но они не являются абсолютно специфическим признаком этого заболевания. При выраженном воспалительном процессе в мокроте много нейтрофильных лейкоцитов, бактерий.

Инструментальные:

  1. ЭКГ – выявление сопутствующего заболевания.
  2. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой и боковой проекции – с целью выявления эмфиземы, хронического бронхита, пневмофиброза, уплотнения корней легких. Для исключения других заболеваний лёгких
  3. Спирометрия - для выявления снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после пробы с бронхолитиком более чем на 15 % от начального значения; уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности. Определение индекса Тиффно.
 

Результаты  дополнительного  обследования

  1. Общий анализ крови – от 22.12.2010

    WBC  - 6,6 * 10 9/l

    RBC  - 4,65 * 10 12/l

    HGB -  140 g/l

    HCT  - 39,6 %

    PLT  - 189 *10 9/l

    MCV  - 85 fl

    MCH  - 30,0 pg

    MCHC  - 353 g/l

    MPV  - 8,8 fl

    PDW  - 13,8 %

    СОЭ  - 17 мм/час

    Базофилы  – 1%

    Эозинофилы  – 6 %

    Нейтрофилы -51

    Миелоциты - нет

    Юные - нет

    Палочкодерные  - 1%

    Сегментоядерные  - 63%

    Лимфоциты  - 42 %

    Моноциты  - 10%

Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

  1. Общий анализ мочи – от 23.12.2010

    Количество – 100 мл                                                          

    Цвет  – соломенно-желтый                                                                   

    Прозрачность - полная                                                    

    Реакция - кислая                                                                 

    Уд. вес - 1025                                                                   

    Белок - нет                                                                     

    Сахар - нет                                                                     

    Желч. Пигменты - нет                                                

    Эритроциты - нет                                                         

    Лейкоциты – 1-3 в поле зрения                                                           

    Цилиндры - нет                                                            

    Эпителий – в небольшом количестве                                                              

    Соли - нет                                                                       

    Слизь - нет                                                                

    Бактерии – нет

Заключение: анализ мочи не выявил патологии.

  1. Анализ кала на яйца глист – от 23.12.2010

Заключение: яйца глист не обнаружены.          

  1. Биохимическое исследование крови – от 22.12.2010

    Содержание  глюкозы – 3,7 ммоль/л

    Билирубин

    • общий – 8,2 мкмоль/л
    • прямой – 0,4 мкмоль/л
    • непрямой – 7,8 мкмоль/л

    АЛТ – 23 ед/л

    Мочевина  – 3,9 ммоль/л

Заключение: без патологии.

  1. Анализ мокроты – от 23.12.2010

    Цвет  – беловатый

    Характер  – слизистый

    Консистенция  – вязкая

    Лейкоциты – 50-100 в поле зрения

    Эозинофилы  – 5-15 %

    Эпителий  плоский (альвеолярный и бронхов) –  значительное количество

    Кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана –  не найдены

    Атипические клетки – не найдены

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия.

  1. ЭКГ – от 21.12.2010

Заключение: ЧСС – 58 ударов в минуту, вертикальное положение ЭОС.

  1. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой и боковой проекции – от 22.12.2010

    На  рентгенограммах органов грудной  полости в прямой и боковой  проекциях легочный рисунок без  очаговых и инфильтративных изменений. Синусы свободны. Корни не расширены, структурны. Органы средостения не смещены. Тень сердца без существенных особенностей.

Заключение: Легкие, сердце без признаков патологии.

  1. Спирометрия – от 24.12.2010

    FVC- 93%                                                                          

          PEF-91%                                                                          

    FEV1%- 84 %                                                                    

         FEF2575 – 57%

    FEF25% - 59%

    FEF50% -49%

          FEF75%  -56%                                                                                      

Заключение: нормальная спирометрия.

    Дифференциальный  диагноз

Заболевание Бронхиальная  астма ХОБ Сердечная астма Рак бронхов Туберкулез  бронхов Трахеобронхиальная  дискинезия
Возраст дебюта заболевания Обычно молодой Обычно пожилой  или средний Преимущественно пожилой или старческий Преимущественно пожилой или старческий Чаще средний  и пожилой Нет зависимости  от возраста
Особенности анамнеза Хронические неспецифические  заболевания легких, повторные пневмонии, отягощенный аллергологический  анамнез Длительное  курение или профессиональные заболевания Органические  заболевания ССС, приводящие к ЛЖ недостаточности Длительное  курение, профессиональные заболевания Контакт с бацилловыделителем Может быть генетическая предрасположенность
Одышка Приступообразная, экспираторная Постоянная, без резких колебаний,  нарастающая с течением заболевания Инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее Инспираторная или смешанная Одышка слабо  выражена Экспираторная
Кашель Сухой приступообразный кашель со слизистой мокротой Постоянный, различной интенсивности Сухой или с  выделением слизистой мокроты Сухой или  с небольшим количеством мокроты, не приносящий облегчения Сухой или с  небольшим количеством мокроты Приступы мучительного битонального кашля
Кровохарканье - - + + + -
Дыхание жесткое жесткое ослабленное ослабленное ослабленное  
Мокрота Скудная, вязкая, стекловидная, содержит эозинофилы, спирали  Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, выделяются в конце приступа Слизисто-гнойная, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет При альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая  с примесью крови, может содержать  клетки альвеолярного эпителия («клетки  сердечных пороков») Атипичные клетки, примесь крови Небольшое количество, выделение МБТ Без существенных изменений
Изменения в анализе крови Эозинофилия В периоде обострения – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение  СОЭ Без изменений Резкое  повышение СОЭ, анемия Умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитопения, умеренное  увеличение СОЭ Без изменений
Перкуторные изменения  Коробочный  оттенок Коробочный  оттенок В легких без  изменений, увеличение размеров сердца Могут отсутствовать, может быть притупление перкуторного звука Притупление над  очагом Без изменений
Аускультативные изменения  Свистящие высокотональные  хрипы во время приступа, мозаичные  участки немого легкого Часто сухие  и влажные хрипы,  преимущественно  низкотональные Рассеянные  влажные разнокалиберные хрипы  при развитии альвеолярного отека  легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия Могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные  шумы над участком поражения Над зоной поражения  небольшое количество мелкопузырчатых  хрипов Сухие, свистящие  хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать)
Рентгенологическая  характеристика Повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы  во время приступа удушья,  эмфизематозное вздутие легких, «зияние» средостения Перибронхиальная  и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз, эмфизема легких Увеличение  левого желудочка и признаки венозного  застоя в легких Гомогенное  интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит Очаговая  тень 0,5-1 см, фокусная тень 1-4 см или  полисегментарное понижение прозрачности легочной ткани. Резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи  и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок
ЭКГ Отклонение  электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия Отклонение  электрической оси сердца вправо Часто отклонение ЭОС влево, гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки ишемии миокарда, аритмии. Без изменений  Без изменений Без изменений
Специфические признаки наличие приступов  удушья, при исследовании кожи можно  выявить крапивницу, пятнистую сыпь   Часто имеются  отеки, наблюдается лечебный эффект на введение β блокаторов Повышение температуры  тела, боли в грудной клетке Вираж туберкулиновой пробы Кашель провоцируется  изменением позы. Часто на высоте кашлевого  пароксизма появляются головокружение, удушье с затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже), недержание мочи.

Информация о работе Бронхиальная астма