Бронхиальная астма

Паспортная  часть

1. Ф.И.О. – Беляева Виктория Павловна
2. Дата рождения – 4 декабря 1982 года
3. Место работы – Северная железная дорога, филиал ОАО «РЖД»
4. Занимаемая должность – экономист
5. Домашний адрес – г. Ярославль, Суздальское шоссе дом 11/6, комната 302.
6. Дата поступления в клинику – 21.12.2010, 11 ¹⁰
7. Направлена – Поликлиникой №1 НУЗ "Дорожной клинической больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД»
8. Диагноз направившего учреждения:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, ухудшение на фоне ОРВИ.

Осложнения  основного: нет 

Сопутствующий: нет 

Жалобы

Жалобы  на момент поступления:

1. Частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергенном, купирующиеся  одной ингаляцией сальбутамола.
2. Одышку экспираторного типа при длительной ходьбе, подъеме по лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической нагрузке.
3. Периодический приступообразный сухой кашель с вязкой слизистой мокротой, трудно отделяемой, белого цвета, без запаха.
4. Повышение температуры тела  до 38,6 в вечернее время.
5. Заложенность носа
6. Бессонницу.
7. Общую слабость.

Жалобы  на момент курации:

Жалоб на момент курации не предъявляет. 

Anamnesis Morbi

Больна  бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда будучи у себя дома в городе Няндома впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, одышка была смешанного характера (сложно было вдохнуть и выдохнуть), больной пришлось принять вынужденное положение. Была вызвана скорая помощь, которая купировала приступ ингаляцией сальбутамола и отвезла девушку в приемное отделение местной больницы, где был выставлен диагноз: Бронхиальная астма и было назначено лечение: сальбутамол и беклазон.

С тех  пор приблизительно несколько раз  в год на фоне ОРВИ или после  контакта с аллергенами возникают  приступы одышки различной степени тяжести. Больная приблизительно раз в год проходит лечение в стационаре. Последнее лечение в стационаре было в декабре 2009 года в НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО "РЖД" в пульмонологическом отделении.

В настоящее  время болеет в течение двух недель: поднялась температура до 38,7 С, заболело горло, появилась головная боль, насморк. Ночью возник приступ удушья, который был купирован 1 ингаляцией  сальбутамола, приступы повторялись в течение  недели 2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон, отхаркивающие средства. В течение 10 дней вводила внутримышечно цефазолин утром и вечером, на 3 день температура спала, но кашель не проходил, что явилось причиной для обращения в поликлинику №1 НУЗ "Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил предварительный диагноз бронхиальная астма, обострение и было принято решение госпитализировать девушку в пульмонологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

На момент курации  больная находится 7 сутки  в стационаре, отмечается положительная динамика, проводится дальнейшее лечение. 

Anamnesis Vitae

Пациентка Беляева Виктория Павловна  родилась 4 декабря 1982 года в городе Няндома Архангельской области. Материально - бытовые условия в детские и школьные годы были хорошими. С 7 лет училась в школе до 9 класса. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала. Учёба давалась хорошо. После окончания школы поступила в Торгово-экономический техникум, где благополучно проучилась и поступила в ВЗФИ.

В настоящее  время проживает в общежитии. Не замужем, детей нет.

Работает  с 15 лет. В настоящее время работает экономистом на Северной железной дороге, филиал ОАО «РЖД».

Из профессиональных вредностей отмечает работу с пылью.

Из привычных  интоксикаций: в данное время не курит. Бросила 2 года назад, курила в течение 9 лет, около трети пачки в день. Со слов больной, алкоголем не злоупотребляет (выпивает по праздникам, в компании с   друзьями). Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, частые бронхиты, пневмонии, ветряная оспа в детстве, хронический ринит с 2003 года, хронический аднексит. Со слов больной туберкулез, болезнь Боткина, гемофилию, венерические заболевания и злокачественные новообразования у себя и ближайших родственников отрицает.

В феврале 2010 года проведена операция – аппендэктомия.

Аллергологический анамнез  отягощен. Больная отмечает бытовую аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде  сухого кашля, насморка, пищевую  аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Status Praesens

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция  нормостеническая. Вес 55 кг,  рост 160 см. Температура тела в подмышечной впадине 36,7⁰ С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность умеренная,  гиперпигментаций, сыпей, расчесов, язв, гнойников, рубцов, пролежней на коже нет. Влажность кожных покровов умеренная. Тургор тканей не изменен. 

Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний; склеры не изменены.

Подкожно-жировая  клетчатка выражена умеренно (толщина  складки ниже угла лопатки 1,5 см). При пальпации кожа безболезненна. Отеки не выявляются.

Периферические  лимфоузлы: пальпируется левый поднижнечелюстной  лимфоузел мягкой консистенции величиной  около 0,5 см, безболезненный, с окружающими  тканями не спаян, кожа над ним  не изменена;

Затылочные, околоушные, правый поднижнечелюстной, подподбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные,  локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются, кожа над ними не изменена.

Мышечная  система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила сохранена. При пальпации мышцы  безболезненны. Кости при пальпации  и перкуссии безболезненны. Форма  их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над  ними не изменена.

Активные  и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные, без  хруста.

Органы  дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа. Придаточные  пазухи носа при пальпации и перкуссии  безболезненны.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, направление ребер косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол 90⁰. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные,  межреберные промежутки при дыхании не западают и не выбухают. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - брюшной.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Данные  сравнительной перкуссии: перкуторный звук с коробочным оттенком.

 Данные топографической перкуссии легких:

 

Нижние  границы легких:

Экскурсия нижних краев легких: 

 

Аускультация  легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе. Крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами  легких, симметрична.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре  видимой пульсации сосудов, "пляски каротид", сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка не наблюдается.

Артериальная  пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артериях и на тыльной артерии стопы; пульсация симметричная, не ослабленная. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 70 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Венный и капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Артериальное давление 100 на 60 мм ртутного столба на плечевых артериях обеих рук.

Верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см  кнутри от левой срединно-ключичной линии площадью около 2 см.

Перкуссия сердца: