Биомедицинская этика

 

Косвенная обратная связь  — это завуалированная форма  передачи партнеру информации. Для  этого используются риторические вопросы  типа “Вы действительно так считаете?”, “И это поможет?” иронические  замечания типа: “Да... У нас теперь все знают, как надо лечить”, вербальные и невербальные реакции и т.д. В данном случае “слушающий” должен сам догадываться, что именно хотел  сказать ему “говорящий” и  каковы на самом деле его реакция  и его отношение. Естественно, догадки  не всегда оказываются верными, что  значительно затрудняет процесс  общения.

 

Выступая в роли “слушающего”, медсестра должна по возможности  недвусмысленно реагировать на слова  и поведение пациента. В затруднительных  случаях лучше сказать: “Это не входит в мою компетенцию, надо посоветоваться с врачом, старшей медсестрой”.

 

Если пациент предоставляет  медсестре информацию, не поддающуюся  однозначному толкованию, она обязана  задать уточняющие вопросы.

 

Известно, что спонтанный прием сигналов обратной связи неполон  и интерпретируется через собственную  систему координат. Мы считаем, что  система координат медсестры  детерминируется ее профессиональной ролью и основывается в большинстве  случаев на  безоценочном положительном  отношении к пациенту.  Говоря о большинстве случаев, мы имеем  в виду что иногда медсестра может  поведенчески оценивать некорректное, с ее точки зрения, поведение пациента, например, несколько фамильярное.

 

С другой стороны, касаясь  феномена обратной связи, нельзя не заметить, что подобное поведение пациента, возможно, является ответом на поведение  медсестры, которое позволило ему  вести себя подобным образом.

 

В процессе общения встает проблема не столько обмена информацией, сколько ее адекватного понимания. От чего оно зависит?

 

Во-первых, форма и содержание сообщения существенно связаны  с личными особенностями “говорящего”, его представлениями о “слушающем”  и отношением к нему и к ситуации, в которой происходит общение. Во-вторых, всякое сообщение трансформируется под влиянием особенностей личности “слушающего”, его отношения к  автору сообщения, тексту, ситуации. Так, одни и те же слова, услышанные пациентом  из уст врача, медсестры, соседа по палате, родственника, могут вызвать у  него разные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет выслушано с  должным вниманием, а замечание  соседа — с раздражением. Одну и  ту же информацию разные люди могут  воспринимать совершенно по-разному  в зависимости от воспитания, особенностей личности и даже политических пристрастий. Одно и то же высказывание медсестры  один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой — как “вечную  придирку”.

 

Адекватное восприятие информации зависит также от наличия или  отсутствия в процессе общения  коммуникативных  барьеров.  В данном случае можно  говорить как о существовании  у пациентов психологической  защиты от информации о состоянии  здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных  препятствиях на пути адекватного восприятия информации у медсестры. М.Р.Битянова (1994) выделяет барьеры фонетический, семантический, стилистический, логический, социально-культурный и барьеры  отношений.

 

Фонетический барьер  может  возникать, когда медсестра и  пациент говорят быстро и невыразительно или на разных языках и диалектах, имеют дефекты речи и дикции.

 

Семантический (смысловой) барьер  связан с проблемой жаргонов, свойственных людям определенных возрастных групп, профессий или социального положения (например, язык подростков, наркоманов, моряков, хакеров, жителей удаленных  местностей и т.д.). Снятие такого барьера  — актуальная проблема для представителей медицинской профессии, поскольку  от его преодоления зависит успешность терапевтического контакта. Поэтому  у медсестры должны быть навыки усвоения чужих семантических систем. Особенно это важно, на наш взгляд, для организации  эффективного общения с подростками. С другой стороны, бывает, что медработник  сам провоцирует возникновение  смыслового барьера у пациента, без  надобности используя профессиональные термины. В дальнейшем это может  привести к развитию патологических реакций вследствие неблагоприятного сестринского воздействия на психику  пациента.

 

Возникновение  стилистического  барьера  возможно при несоответствии речи медсестры ситуации общения, например при ее фамильярном поведении, когда  она всех пациентов старше определенного  возраста называет “бабуля” и “дедуля”, не учитывает психологических особенностей людей и их психологического состояния (изменение сознания вследствие заболевания  или приема лекарственных препаратов).

 

Когда медсестра проводит психопрофилактические беседы с  пациентами перед всевозможными  вмешательствами. обучает их навыкам  приема лекарственных препаратов, использованию  аппаратуры, знакомит с различными методиками здорового образа жизни, может возникнуть  барьер логического  непонимания,  т.е. логика рассуждений  медсестры может быть либо слишком  сложна для пациента, либо казаться ему неверной или неубедительной. Логика доказательств пациента также  может быть ошибочной с точки  зрения сестры. Пути выхода из этих неравнозначных ситуаций, естественно, различны, о  чем пойдет речь ниже.

 

Причиной возникновения  социально-культурных барьеров  может  выступать восприятие пациента как  лица определенной профессии, определенной национальности, пола, возраста, социального  статуса. Медсестра должна быть готова к возникновению этого барьера, к тому что для определенной части  больных ее авторитет недостаточен;

 

особенно это актуально  для молодых медсестер.

 

В процессе общения медсестры  и пациента могут возникать и  барьеры отношений.  Речь идет об отрицательных эмоциях, которые  вызывает человек, причем причину этого  часто трудно осознать, о формировании к нему отрицательного отношения, которое  распространяется и на передаваемую им информацию (“Зачем вы слушаете эту  Марию Ивановну? Разве она может  что-нибудь путное сказать?”).

 

Рассматривая сущность психологического барьера, нельзя не заметить, что любой  из них — это прежде всего защита, которую выстраивает пациент  на пути предлагаемой ему информации. Например, представим себе заядлого курильщика, почувствовавшего себя плохо и обратившегося  за советом к своему другу, профессиональному  медику Друг, оценив состояние его  здоровья, заявляет о необходимости  бросить курить, приводя следующий  аргумент: “У тебя становится жестким  дыхание, и сердце пошаливает”.

 

Если человек не хочет  затрачивать усилия и расставаться с устойчивой привычкой, как он может  защититься от столь неприятной и  травмирующей информации? Есть несколько  психологических барьеров, которые  используются с этой целью. Первый путь — искажение такой информации, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: “Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно — это было временное явление” или: “В этой заметке говорится о  том, что курение помогает справиться со стрессом”. Второй путь — снижение авторитетности источника информации: “Конечно, он врач, но уже много лет  как занимается гастроэнтерологией. Много он понимает в сердечных  болезнях!” Наконец, третья возможность  — защита через непонимание; “Знал  бы он, что такое действительно  плохое дыхание! Вот у моего соседа, например! И ничего, курит”.

 

Любая поступающая к “слушающему” информация несет в себе тот или  иной элемент воздействия на его  поведение, мнения, установки с целью  их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа  коммуникативного воздействия  — авторитарный и  диалогический, различающиеся характером психологической установки, возникающей  у “говорящего” по отношению к  “слушающему”. В большинстве случаев  установка не осознается автором  сообщения, однако определяет стиль  его коммуникативного воздействия. В случае авторитарного воздействия  это — позиция “сверху”, в  случае диалогического — “рядом”. Как медсестра, так и пациент  могут занимать в диалоге позиции  “сверху”, “рядом”, “снизу” —  это зависит от типа лечебного  учреждения, взаимоотношений медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся.

 

В случае равноправной установки  оба партнера воспринимаются как  активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения  собственное мнение.

 

При авторитарном воздействии  “говорящий” предполагает подчиненное  положение “слушающего”, воспринимает его как пассивный объект воздействия, без учета его особенностей. Например, медсестра в данном случае полагает, что пациент должен внимать и  некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого  мнения по определенному вопросу, а  если и есть, он может изменить его  в нужном медсестре направлении.

 

Манипулирование пациентом  в процессе передачи информации, с  одной стороны, противоречит принципам  и этическим нормам. Этическому кодексу  медицинской сестры России, “Основам законодательства РФ о здоровье граждан”, но, с другой стороны, является основной формой воздействия на пациента в  наших лечебно-профилактических учреждениях.

 

Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских  работников с пациентами в нашей  стране, незнанием законодательных  актов и нежеланием основной массы  работающих медсестер внедрять их в  практику Проведенный в 1998—2000 гг. опрос 146 мед сестер, обучавшихся на курсах повышения квалификации, показал, что  ни одна из них не слышала о существовании  Этического кодекса медицинской  сестры России.

 

Так каким же образом медсестра  может стремиться к достижению взаимопонимания  в беседе с пациентом? В частности, исследования Susan E.Brennan показывают, что  лексический консенсус, или lexical entrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий использует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти  общий язык, даже если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо  проще и яснее.

 

В данном контексте особое значение приобретает первая встреча  медсестры с пациентом, результат  которой зависит от ее установки  на достижение взаимопонимания. Именно принятый медсестрой при первой встрече  стиль общения в дальнейшем определит  конструктивность общения в целом.

 

Инвазивные методы в практике медсестры 

 

Инвазивные методы все  шире внедряются в медицинскую практику. Их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения медицинской сестрой деонтологических норм. Под инвазией (от лат. invasio —  вторжение, нападение) принято понимать проникновение паразитов животного  происхождения (простейших, гельминтов, членистоногих) в организм человека с последующим развитием разнообразных  форм их взаимодействия. Однако далее  речь пойдет не о паразитарной инвазии  и ее последствиях.

 

В последнее время в  медицинской практике получили широкое  распространение так называемые инвазивные методы диагностики и  лечения. Речь идет о диагностических  и лечебных методах, применение которых  требует проникновения в организм человека с помощью медицинских  инструментов и других технических  средств. К этим методам относятся  все виды эндоскопических манипуляций (гастродуоденоскопия, ректороманоколоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия и др.), инъекций (внутрикожных, подкожных, внутримышечных, внутривенных, внутриартериальных и др.), а также контрастные  методы исследования (ангиография, ангиокардиография, пиелография и др.). Этот перечень далеко  не исчерпывающий и будет  пополняться по  мере внедрения  в практику новых  технических  средств врачевания.

 

Инвазивные методы дают большую  диагностическую информацию о состоянии  полостных и других органов, позволяют  глазом фиксировать начальные стадии заболевания, в том числе онкологических, брать биопсийный материал для микроскопического  исследования, фотографировать обнаруженные образования и т.д. Они имеют  и большую лечебную ценность, ибо  позволяют по определенным показаниям удалять мелкие образования (полипы), прижигать  их, подводить лекарства  к пораженному участку полостного органа и др. А парентеральное введение лекарств, как и контрастные методы исследований, давно оправдали себя и имеют самое широкое применение.

 

Необходимость фиксации внимания медицинских сестер на инвазивных методах  диагностики и лечения диктуется  тем, что каждый из них несет в  себе долю риска: можно повредить  слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также  причинить пациенту боль или нанести  психическую травму. И тем не менее  важность получаемой диагностической  информации и лечебная ценность инвазивных методов оправдывают их широкое  использование, естественно, при наличии  определенных условий для работы и высокого профессионализма врача  и его помощников — медицинских  сестер, лаборантов, техников. Это как  раз тот случай в медицине, когда цель оправдывает средства. Выполняя любую инвазивную процедуру, следует помнить заповедь Гиппократа “Не навреди” и сделать все, чтобы ее выполнить.

 

В условиях технического прогресса  в медицине и все большего оснащения  больниц и поликлиник новыми изделиями  медицинской техники роль инвазивных методов диагностики и лечения  будет возрастать. Это обязывает  медицинских сестер скрупулезно  изучать имеющиеся и вновь  поступающие технические средства, осваивать методики их применения, а также совершенствовать деонтологические принципы работы с больными на разных этапах лечебно-диагностического процесса.