Беременность и заболевания нервной системы

V. Заболевания мышц

А. Миастения. Беременные, которые больны миастенией, должны находиться под наблюдением невропатолога. Во время беременности возможно как улучшение состояния, так и обострение заболевания [38]. В родах и для лечения миастенического криза применяют ингибиторы АХЭ, например неостигмин, 0,5 мг в/м или в/в. Роды ведут так же, как и в отсутствие миастении. Для обезболивания предпочтительнее регионарная анестезия. Транквилизаторы и наркотические анальгетики применяют в минимальных дозах, с тщательным контролем основных физиологических показателей. Газы артериальной крови измерять не обязательно, поскольку снижение вентиляции легких возникает только при критическом состоянии больной.

Неонатальная миастения наблюдается у 10% детей, матери которых больны миастенией [39]. Мышечная слабость у ребенка появляется в течение первых четырех суток после рождения, поэтому в течение всего этого времени ребенка необходимо круглосуточно наблюдать. Пренатальная диагностика не разработана, поэтому педиатр должен быть готов к оказанию помощи в полном объеме.

VI. Двигательные расстройства. До открытия антибиотиков у беременных довольно часто встречалась хорея Сиденгама (ревматическое поражение базальных ядер головного мозга). Это было связано с широкой распространенностью ревматизма. Заболевание сопровождается беспорядочными подергиваниями мышц конечностей, туловища и лица. В настоящее время оно встречается лишь у 1 из 140 000 беременных [40]. При обнаружении у беременной хореиформных гиперкинезов исключают болезнь Вильсона.

В настоящее время у беременных нередко встречаются гиперкинезы, обусловленные приемом препаратов фенотиазинового ряда, обычно прохлорперазина. Для снятия гиперкинезов применяют дифенгидрамин в/м или в/в. На фоне длительного приема препаратов фенотиазинового ряда могут развиваться поздние нейролептические гиперкинезы. Такие случаи — показание для совместного наблюдения беременной акушером и невропатологом.

VII. Опухоли ЦНС. Беременность не вызывает опухолей ЦНС, однако способствует росту менингиомы, шванномы преддверно-улиткового нерва, аденомы гипофиза и гемангиобластомы мозжечка. Видимо, это объясняется влиянием половых гормонов и увеличением ОЦК, хотя доказательств этому пока нет. Опухоли ЦНС проявляются неврологическими нарушениями соответственно локализации. Так, параселлярные менингиомы и аденомы гипофиза проявляются выпадением полей зрения, шваннома преддверно-улиткового нерва — глухотой, а гемангиобластома мозжечка — разнообразными признаками поражения ствола головного мозга. Указанные симптомы чаще появляются в III триместре беременности, проходят после родов, а при следующей беременности могут возникать вновь [41, 42].

Хориокарцинома — злокачественная опухоль из клеток трофобласта. Особенно часто встречается в странах Африки и Азии. Метастазы хориокарциномы в головной мозг проявляются головной болью, нарушением сознания, ригидностью затылочных мышц, очаговой неврологической симптоматикой и эпилептическими припадками. Хориокарцинома может возникать после нормальных родов, аборта, а также после пузырного заноса. При подозрении на хориокарциному всегда проводят рентгенографию грудной клетки. При КТ головного мозга можно обнаружить очаговые кровоизлияния. При одиночном метастазе возможны хирургическое вмешательство (в зависимости от локализации) и лучевая терапия. Эффективна химиотерапия. При современных методах лечения пятилетняя выживаемость больных достаточно высока.

Любая опухоль ЦНС может проявляться  как ишемический или геморрагический  инсульт и внутричерепное объемное образование. План обследования подробно изложен выше (см. гл. 11, пп. I—III). Однако следует напомнить о важности настороженности каждого врача в отношении опухолей. Лечение опухолей ЦНС такое же, как у небеременных. При менингиомах и аденоме гипофиза лечение можно отложить до послеродового периода, когда значительно уменьшается васкуляризация опухоли. Беременных в этом случае тщательно наблюдают и регулярно оценивают неврологический статус.

А. Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная гипертензия характеризуется повышением ВЧД в отсутствие признаков объемного образования головного мозга или гидроцефалии. Этиология неизвестна. Типичные симптомы — головная боль, снижение остроты зрения, диплопия.

1. Физикальное исследование. Обычно обнаруживают отек дисков зрительных нервов, выпадение полей зрения, а также симптомы поражения отводящего нерва. С помощью КТ и МРТ объемное образование не определяется. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением.

2. Обязательно определяют давление СМЖ. При нормальной беременности давление СМЖ повышается до 25 см вод. ст., как следствие повышения внутрибрюшного и внутригрудного давления.

3. Лечение. У большинства заболевание развивается во II триместре беременности. Как правило, в течение нескольких недель либо после родов наступает самопроизвольное выздоровление. Если внутричерепная гипертензия нарастает, показано лечение. Оно включает повторные люмбальные пункции, назначение диуретиков и кортикостероидов. Самое частое осложнение лечения диуретиками — маловодие. При длительной или нарастающей внутричерепной гипертензии с выпадением полей зрения необходима декомпрессия зрительного нерва.

4. Внутричерепная гипертензия у матери не оказывает неблагоприятного влияния на плод.

Литература

1. Bjerkedal T., Hahna S. L. The course and outcome of pregnancy in women with epilepsy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 52:245, 1973.

2. Niswander K. R., Gordon M. The Collaborative Perinatal Study of the National Institute of Neurological Diseases and Stroke. Women and Their Pregnancies (DHEW publication no. NIH 73—379). Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1972.

3. Yerby M. Teratogenicity of Antiepileptic Drugs. In T. A. Pedley, B. S. Meldrum (eds.), Advances in Epilepsy. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1988.

4. Knight A. H., Rhind E. G. Epilepsy in pregnancy: A study of 153 pregnancies in 59 patients. Epilepsia 16:99, 1975.

5. Schmidt D. et al. Change of seizure frequency in pregnant epileptic women. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 45:751, 1983.

6. Hauser W. A. Epidemiology, Morbidity, and Mortality of Status Epilepticus. In A. V. Delgado-Escueta et al. (eds.), Status Epilepticus: Mechanisms of Brain Damage and Treatment. New York: Raven, 1982.

7. Delgado-Escueta A. V. et al. Medical intelligence: Current concepts in neurology: Management of status epilepticus. N. Engl. J. Med. 306:1337, 1982.

8. Brown T. R., Penry J. K. Benzodiazepines in the treatment of epilepsy: A review. Epilepsia 14:277, 1973.

9. Feldman G. L. et al. The fetal trimethadione syndrome. Am. J. Dis. Child. 131:1389, 1977.

10. Bjerkedal T. et al. Valproic acid and spina bifida. Lancet 2:1096, 1982.

11. Janz D., Back-Mannagetta G. Complications of Pregnancy in Women with Epilepsy: Retrospective Study. In D. Janz et al. (eds.), Epilepsy, Pregnancy and the Child. New York: Raven, 1982.

12. Watson J. D., Spellacy W. N. Neonatal effects of maternal treatment with the anticonvulsant drug diphenylhydantoin. Obstet. Gynecol. 37:881, 1971.

13. Bleyer W. A., Skinner A. L. Fatal neonatal hemorrhage after anticonvulsant treatment. J.A.M.A. 235:626, 1976.

14. Biale Y., Lewenthal J. H. Effect of folic acid supplementation on congenital malformations due to anticonvulsant drugs. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 18:211, 1984.

15. Dansky L. et al. Anticonvulsants, folate levels, and pregnancy outcome: A prospective study. Ann. Neurol. 21:176, 1987.

16. Kaneko S. et al. The Problems of Antiepileptic Medication in the Neonatal Period: Is Breast Feeding Advisable? In D. Janz et al. (eds.), Epilepsy, Pregnancy, and the Child. New York: Raven, 1982.

17. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human breast milk. Pediatrics 72:75, 1983.

18. Raskin N. H. Headache. Philadelphia: Saunders, 1988.

19. Somerville B. W. A study of migraine in pregnancy. Neurology 22:824, 1977.

20. Heinonen O. et al. Birth Defects and Drugs in Pregnancy. Littleton, MA: Publishers Scientific Group, 1973.

21. Himmelsbach C. K. Further studies of the addiction liability of Demerol. J. Pharmacol. Exp. Ther. 79:5, 1943.

22. Coutinho E. M. et al. The response of the human fallopian tube to ergonovine and methyl ergonovine, in vivo. Am. J. Obstet. Gynecol. 126:48, 1976.

23. Kato T., Jarvik L. F. LSD-25 and genetic damage. Dis. Nerv. Syst. 30:42, 1969.

24. Davis M. E. et al. The present status of oxytocics in obstetrics. J. Dis. Child. 131:1389, 1977.

25. Briggs G. G. et al. (eds.). Drugs in Pregnancy and Lactation (2nd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1987.

26. Cross J. N., Castro P. O., Jennett W. B. Cerebral strokes associated with pregnancy and the puerperium. B.M.J. 3:214, 1968.

27. Amias A. G. Cerebral vascular disease in pregnancy: I. Hemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Br. Comm. 77:100, 1970.

28. Amias A. G. Cerebral vascular disease in pregnancy: II. Occlusion. J. Obstet. Gynaecol. Br. Comm. 77:312, 1970.

29. Bickerstaff E. R. Neurological Complications of Oral Contraceptive. Oxford, England: Clarendon, 1975.

30. Wiebers D. O. Ischemic cerebrovascular complications in pregnancy. Arch. Neurol. 42:1106, 1985.

31. Gettelfinger D. M., Kokmen E. Superior sagittal sinus thrombosis. Arch. Neurol. 34:2, 1977.

32. Kendall D. Thrombosis of intracranial veins. Brain 71:386, 1948.

33. Robinson I. L. et al. Arteriovenous malformations, aneurysms, and pregnancy. J. Neurosurg. 43:63, 1974.

34. Parkinson D., Bachers G. Arteriovenous malformations: Summary of 100 consecutive supratentorial cases. J. Neurosurg. 53:285, 1980.

35. Adour K. K., Wingerd J. Idiopathic facial paralysis (Bell's palsy) factors affecting severity and outcome in 446 patients. Neurology 24:112, 1974.

36. Adour K. K. The bell tolls for decompression? N. Engl. J. Med. 292:748, 1975.

37. Nicholis G. G. et al. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Hand 3:80, 1971.

38. Osserman K. E. Myasthenia Gravis. In J. H. J. Rovinsky, A. F. Guttmacher (eds.), Myasthenia Gravis. Baltimore: Williams & Wilkins, 1965.

39. Namba T. et al. Neonatal myasthenia gravis: Report of two cases and a review of the literature. Pediatrics 45:458, 1970.

40. Zegart K. N., Schwarz R. H. Chorea gravidarum. Obstet. Gynecol. 32:24, 1968.

41. Allen J. L. et al. Acoustic neuroma in the last months of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 119:516, 1974.

42. Bickerstaff E. R. et al. The relapsing course of certain meningiomas in relation to pregnancy and menstruation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 21:89, 1958.

Дополнительная литература

43. Aminoff M. J. Neurologic Disorders. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal Fetal Medicine. Philadelphia: Saunders, 1993.

44. Donaldson J. O. Neurology of Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1978.

45. Raskin N. H. Headache. Philadelphia: Saunders, 1988.