Беременность и заболевания нервной системы

д. Выясняют, не употребляет ли женщина наркотики.

е. Уточняют, были ли у больной черепно-мозговые травмы. Если бывает головная боль, описывают ее характер и возможные провоцирующие факторы.

ж. Оценивают тип припадка. При парциальных припадках более вероятен очаговый процесс и соответственно менее благоприятен прогноз.

2. Проводят неврологическое обследование для выявления очаговых симптомов.

3. Назначают лабораторные исследования для выявления водно-электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия, интоксикации и инфекции. При подозрении на геморрагический инсульт проводят КТ (с высоким разрешением, без контрастирования) и, в отсутствие противопоказаний, люмбальную пункцию. Отрицательный результат КТ не исключает геморрагического инсульта. При подозрении на инфекцию сразу вводят антимикробные средства, затем назначают КТ и люмбальную пункцию.

З. Для профилактики экламптических припадков в течение многих лет использовали сульфат магния, но эффективность его была невысока. Предварительные результаты исследований, в которых сравнивалось действие сульфата магния и фенитоина на мать и плод, свидетельствуют о большей эффективности и безопасности фенитоина.

II. Головная боль — одна из самых частых жалоб при обращении к врачу. При появлении головной боли во время беременности в первую очередь исключают органические поражения сосудов и вещества головного мозга. В дальнейшем подбирают безопасное медикаментозное лечение.

А. Мигрень — частая причина головной боли у беременных. Она чаще встречается у женщин (60—75% случаев), причем пик заболеваемости совпадает с детородным возрастом. Влияние беременности на течение мигрени неоднозначно. Так, был проведен опрос 38 беременных, страдающих мигренью [19]. У 7 из них (18%) заболевание впервые возникло во время беременности, преимущественно в I триместре. 24 из 31 беременных, страдавших мигренью до беременности (78%), отмечали улучшение состояния, особенно во II и в III триместрах. У оставшихся 7 больных тяжесть головной боли либо не изменилась, либо возросла. Как видно, беременность далеко не всегда (лишь в 37% случаев) вызывает мигрень или ухудшает ее течение. Следует помнить, что во время беременности могут возникать или обостряться некоторые тяжелые заболевания ЦНС, проявляющиеся головной болью, которую нередко путают с мигренью.

Б. Другие причины головной боли у беременных

1. Заболевания, возникающие во время беременности.

а. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

б. Тромбоз церебральных артерий.

в. Тяжелая преэклампсия.

2. Заболевания, обостряющиеся во время беременности.

а. Идиопатическая внутричерепная гипертензия.

б. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериовенозной мальформации или аневризмы.

в. Опухоли ЦНС (например, менингиома, нейрофиброма, аденома гипофиза, метастазы хориокарциномы).

3. Заболевания, не связанные с беременностью.

а. Инфекции ЦНС (в том числе при СПИДе).

б. Наркомания, особенно кокаинизм, и употребление алкоголя.

в. Психогенная головная боль при депрессии и тревожных расстройствах (это своего рода «крик отчаяния» у женщин из неблагополучных и малообеспеченных семей).

4. Диагностика. Если боль достаточно стереотипна и не меняется в течение нескольких лет, она скорее всего не связана с органическим поражением ЦНС. Если же характер боли меняется: она становится постоянной либо нарастает, появляется во время физической нагрузки, при перемене положения тела, дефекации, будит больную ночью или сопровождается неврологическими нарушениями — показано неотложное обследование.

При неврологическом исследовании патологию удается выявить далеко не всегда, поэтому основа точного  диагноза и успешного лечения — тщательно собранный анамнез. Важно определить характер боли (например, жгучая, тупая, постоянная, пульсирующая). Локализация боли и ее тяжесть имеют меньшее значение для диагностики. Даже если больная говорит, что голова у нее «болит постоянно», выясняют время появления и продолжительность периодов усиления боли. Это помогает провести дифференциальную диагностику между мигренью, хортоновской головной болью, а также болью вследствие опухоли головного мозга или кровоизлияния [19]. Уточняя время появления боли, ориентируются на такие события в жизни больной, как окончание института, замужество, смена места работы. Если больная не может точно вспомнить, когда появилась боль, выясняют, требовалось ли для лечения прервать учебу или работу. Расспрашивая женщину, вначале дают ей самой высказать предположения о причинах головной боли, а затем уточняют конкретные факторы, которые способствуют развитию приступа (например, мигрень могут спровоцировать употребление шоколада, сыра или вина).

В. Общие принципы лечения головной боли у беременных

Лечение головной боли у беременных — непростая задача для врача, поскольку подобрать абсолютно безопасное лекарственное средство почти невозможно. При мигрени в большинстве случаев лечение не назначают, заверяя женщину, что заболевание не представляет опасности для плода. Однако постоянная сильная головная боль с тошнотой и рвотой повышает риск перинатальных осложнений вследствие обезвоживания и требует лечения.

1. Выявляют и по возможности устраняют предрасполагающие факторы (в частности, недостаток сна, употребление сыра, шоколада и вина).

2. Лечение начинают с немедикаментозных методов: релаксации, поведенческой психотерапии, гипноза.

3. Рекомендуют соблюдать режим питания и сна, избегать длительных перерывов между приемами пищи.

4. Если необходимо медикаментозное лечение, вначале назначают парацетамол. При сильной головной боли применяют петидин. Этот препарат не оказывает тератогенного действия [20]. При парентеральном введении петидина матери (для обезболивания родов и при хирургических вмешательствах) у новорожденного часто возникает угнетение дыхания. При приеме препарата внутрь в обычных дозах этого осложнения не отмечалось.

5. Аспирин и другие НПВС противопоказаны, особенно на сроке более 32 нед беременности, так как они повышают риск кровотечения у матери и плода и преждевременного закрытия артериального протока.

6. При мигрени, сопровождающейся тошнотой и рвотой, назначают петидин в ректальных свечах [18]. При дозе ниже 400 мг/сут физическая зависимость не развивается [21].

7. Алкалоиды спорыньи противопоказаны. Метилэргометрин, угнетая перистальтику маточных труб, препятствует наступлению беременности [22]. Кроме того, этот препарат может оказывать тератогенное действие [23]. В отличие от препаратов для парентерального введения, эрготамин — препарат для приема внутрь — не повышает сократительную активность матки [24]. Однако экспериментально показано, что в больших дозах этот препарат также оказывает тератогенное действие.

8. Амитриптилин не обладает тератогенным действием [1].

9. При тяжелой мигрени с тошнотой и рвотой и неэффективности петидина можно назначить бета-адреноблокаторы, например пропранолол. Побочное действие препарата возможно даже при его назначении в небольших дозах. Пропранолол вызывает повышение сократительной активности матки, внутриутробную задержку развития, гипогликемию, брадикардию и угнетение дыхания [25]. Перед началом лечения необходимо предупредить беременную о возможных осложнениях и отметить в истории болезни ее согласие на лечение.

Г. Влияние головной боли на течение беременности. Головная боль сама по себе, в отсутствие тошноты и рвоты, не оказывает вредного влияния на плод. Рвота повышает риск обезвоживания и его осложнений. Высказывавшиеся ранее предположения о том, что головная боль повышает риск преэклампсии и эклампсии, не подтвердились.

III. Нарушения мозгового кровообращения могут развиваться на фоне эпилептических припадков, инфекций, опухолей ЦНС, сосудистых нарушений, а также приема лекарственных средств. Нарушение кровоснабжения головного мозга, при котором очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более 24 ч, называют инсультом. Если симптоматика сохраняется меньше этого срока, говорят о преходящей ишемии мозга. Инсульты делят на ишемические (в результате эмболии или тромбоза сосудов) и геморрагические, представленные паренхиматозным или субарахноидальным кровоизлиянием.

А. Ишемический инсульт у молодых небеременных возникает очень редко. Беременность значительно повышает риск заболевания: с конца II триместра беременности он возрастает в 3—4 раза [26] и остается повышенным в течение всего послеродового периода. Ишемический инсульт чаще связан с артериальной, нежели с венозной окклюзией [26—28].

1. Артериальная окклюзия, как правило, возникает в бассейне внутренней сонной артерии. Чаще поражается средняя мозговая артерия. Риск окклюзии артерий вертебробазилярной системы повышается при приеме пероральных контрацептивов [29]. Выделяют три непосредственные причины ишемического инсульта: тромбоз, эмболию и поражение мелких сосудов.

а. Тромбоз — самая частая причина ишемического инсульта. У многих больных в анамнезе имеются преходящие нарушения мозгового кровообращения. Иногда симптоматика нарастает постепенно, чередуясь с периодами кратковременного улучшения. Риск тромбоза повышен при сахарном диабете и артериальной гипертонии (вследствие атеросклероза артерий мозга). Тромбоз возможен и в отсутствие атеросклероза. Это происходит при серповидноклеточной анемии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, СКВ, преэклампсии, сепсисе и менинговаскулярном сифилисе.

б. Эмболия. Неврологические нарушения возникают внезапно и обычно наиболее выражены в начале болезни. Затем состояние постепенно улучшается. В более редких случаях, когда отек вокруг зоны инфаркта головного мозга развивается постепенно, неврологическая симптоматика нарастает в течение нескольких часов или суток. Эмболы обычно представляют собой тромбы. Они образуются в сердце при дилатационной кардиомиопатии, мерцательной аритмии и пороках сердца. Другие причины тромбоэмболии — болезни сосудов: атеросклеротическое поражение сонной артерии и тромбоз вен малого таза (парадоксальная эмболия — например, при открытом овальном окне). Эмболия инородными телами может развиться при введении в сонную артерию наркотиков, загрязненных тальком, мелом и другими частицами.

в. Поражение мелких церебральных сосудов может привести к развитию микроинсультов. Одна из причин — васкулиты. Они встречаются при сифилитическом и туберкулезном поражении ЦНС, а также коллагенозах. Кроме этого ишемические инсульты могут развиваться вследствие спазма мелких артерий при мигрени и употреблении амфетаминов, героина или кокаина.

г. Диагностика

Установить причину инсульта помогает тщательный анализ анамнестических  данных. По клиническим проявлениям  отличить ишемический инсульт от геморрагического невозможно, поэтому как можно раньше назначают лабораторные и инструментальные исследования.

1) Лабораторные исследования

а) Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.

б) Изучение морфологии эритроцитов.

в) Определение СОЭ.

г) Определение уровня электролитов сыворотки.

д) Определение уровня липопротеидов сыворотки.

е) Определение ПВ и АЧТВ.

ж) Определение антинуклеарных антител и антител к кардиолипиновому антигену.

2) Инструментальные исследования

а) ЭКГ.

б) КТ почти всегда позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического, однако не дает возможности исключить субарахноидальное кровоизлияние. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показана люмбальная пункция.

в) Церебральная ангиография — наиболее надежный метод диагностики. Он позволяет выявить различные виды поражения артерий, в частности спазм, атеросклеротические, аневризматические и воспалительные изменения. Ангиографию проводят с экранированием живота. Контрастное вещество в том количестве, которое требуется для исследования, не оказывает вредного влияния на плод.

г) ЭхоКГ помогает выявить источник тромбоэмболии и исключить возможность парадоксальной эмболии (например, открытое овальное окно). В качестве контрастного вещества используют холодный физиологический раствор (с пузырьками воздуха).

д) МРТ используют в основном для диагностики кавернозных гемангиом и венозной окклюзии. Для диагностики характера инсульта этот метод менее полезен.

3) Люмбальную пункцию назначают только после КТ головы. Кровь обычно появляется в СМЖ через несколько часов после кровоизлияния. Важно помнить, что кровь может попасть туда в процессе пункции при повреждении сосуда иглой. Во избежание диагностической ошибки СМЖ собирают в несколько пробирок: при повреждении сосуда красное окрашивание СМЖ уменьшается от пробирки к пробирке, а после ее центрифугирования ксантохромия отсутствует. При истинном же кровоизлиянии, напротив, СМЖ во всех пробирках будет одинаково окрашена кровью, а после центрифугирования выглядит ксантохромной. Центрифугирование СМЖ и оценку ксантохромии должен производить врач. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на вклинение ствола мозга. В таких случаях больную немедленно консультируют у нейрохирурга.

д. Лечение

1) Гипотензивную терапию назначают в случаях, когда диастолическое АД выше 120 мм рт. ст. или когда появляются признаки внутриутробной гипоксии. Гипотензивные средства вводят в/в.

2) Стараются избегать гипергидратации. Это усиливает отек мозга и способствует расширению зоны инсульта.

3) Для предупреждения ТЭЛА используют эластичные чулки. Проводят профилактику пролежней.

4) При эпилептических припадках назначают противосудорожные средства.

5) При заболеваниях, поддающихся хирургическому лечению (поражение сонной артерии, клапанные пороки сердца), показания к операции такие же, как и в отсутствие беременности. Если хирургическое лечение невозможно, проводят антикоагулянтную терапию. Она также показана в послеоперационном периоде больным с высоким риском тромбозов. Варфарин не применяют, так как он оказывает тератогенное действие и вызывает внутриутробную задержку развития [30]. Препарат выбора — гепарин, его вводят п/к или в/в.