Беременность и заболевания нервной системы

6) При завершившемся инсульте (особенно если он произошел в ранние сроки беременности) и устранении риска повторного инсульта (например, протезировании пораженного клапана или сосуда) роды можно вести через естественные родовые пути. Если причина тромбоза или источник эмболии не устранены, чтобы предупредить повышение ВЧД, роды ведут под регионарной анестезией с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. Если инсульт произошел незадолго до родов, показано кесарево сечение.

2. Венозная окклюзия чаще всего обусловлена тромбозом. До открытия антибиотиков главной причиной тромбоза вен был септический тромбофлебит. В развивающихся странах это заболевание распространено и по сей день. В I триместре беременности тромбоз вен головного мозга наблюдается редко и обычно связан с абортом или заболеваниями крови — серповидноклеточной анемией и эритремией. В 80% случаев тромбоз вен головного мозга развивается через 2—3 нед после родов. Возраст женщины, а также количество и течение родов значения не имеют. Первым проявлением тромбоза вен головного мозга обычно оказывается головная боль, постепенно усиливающаяся и не поддающаяся лечению анальгетиками. Часто возникают эпилептические припадки, возможны преходящие неврологические нарушения.

а. Диагностика. Как и при артериальной окклюзии, поставить диагноз на основании только клинической картины невозможно. Головная боль с последующими эпилептическими припадками может наблюдаться при пороках развития, употреблении наркотиков, мигрени, эклампсии. Следует помнить, что эклампсия может развиваться и после родов. Назначают те же лабораторные и инструментальные исследования, что и при артериальной окклюзии (см. гл. 11, п. III.А.1.г). При КТ с контрастированием можно обнаружить дефект наполнения в месте слияния венозных синусов (симптом дельты), но диагностическая значимость этого признака невысока. Наиболее чувствительный метод диагностики тромбоза вен — МРТ. В послеродовом периоде при проведении дифференциальной диагностики с эклампсией особое внимание обращают на наличие других ее симптомов и время, прошедшее после родов. Если отеки, протеинурия и артериальная гипертония отсутствуют или с момента родов прошло более 2—3 нед, то эклампсия маловероятна.

б. Лечение. Согласно некоторым сообщениям, летальность при тромбозе вен головного мозга достигает 30%. Прогноз зависит от выраженности симптомов. Неблагоприятные прогностические признаки — оглушенность, кома, быстрое нарастание неврологической симптоматики и появление крови в субарахноидальном пространстве.

Безопасных методов лечения тромбоза вен головного мозга не существует. Антикоагулянтная терапия часто осложняется внутричерепными кровоизлияниями и маточными кровотечениями [31, 32]. Некоторые авторы предлагают применять тромбэктомию катетером Фогарти, однако данных об эффективности метода пока недостаточно. Если тромбоз произошел на ранних сроках беременности, роды ведут через естественные родовые пути под регионарной анестезией с выключением потуг. При тромбозе в поздние сроки беременности показано кесарево сечение.

Б. Геморрагический инсульт может развиться при слиянии множественных мелких кровоизлияний (при сахарном диабете, артериальной гипертонии, эклампсии), а также при геморрагическом пропитывании некротизированной ткани головного мозга при ишемическом инсульте.

Субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы или сосудистых мальформаций (артериовенозной мальформации, кавернозной или венозной гемангиомы). Некоторые авторы считают, что беременность повышает риск разрыва артериовенозной мальформации [33], однако единого мнения по этому вопросу пока нет [34] (J. Hoades, B. Andrews, S. D. Collins, неопубликованные данные, 1989).

Клинические проявления субарахноидального кровоизлияния включают внезапную  сильную головную боль, которая не поддается лечению анальгетиками (дифференциальная диагностика с мигренью — см. гл. 11, п. II.Б.4). Больная обычно отмечает, что такой сильной головной боли у нее никогда до этого не было. Характерны тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, эпилептические припадки. Очаговых неврологических симптомов может не быть. Оглушенность и кома — неблагоприятные прогностические признаки, которые требуют немедленной консультации нейрохирурга. Очаговая неврологическая симптоматика чаще наблюдается при разрыве артериовенозной мальформации, чем аневризмы. В III триместре беременности субарахноидальное кровоизлияние чаще обусловлено разрывом аневризмы. Внутримозговые кровоизлияния у беременных наблюдаются редко. Риск субарахноидального кровоизлияния особенно высок в первые несколько суток после родов, на фоне значительных физиологических колебаний ОЦК. После кесарева сечения риск субарахноидального кровоизлияния выше.

1. Диагностика

а. Обследование начинают с КТ и люмбальной пункции. Если пункция произведена вскоре после появления жалоб и кровь в СМЖ отсутствует, ее повторяют через 12—24 ч. При появлении или возобновлении очаговых неврологических симптомов КТ и люмбальную пункцию повторяют.

б. Церебральная ангиография позволяет определить количество аневризм и артериовенозных мальформаций, а также их локализацию. Из-за спазма артерий проксимальнее места кровоизлияния установить его источник удается не всегда. Кавернозные гемангиомы, как правило, не видны при ангиографии. Для их выявления используют МРТ.

2. Лечение

а. Гипотензивная терапия. При геморрагическом инсульте стараются как можно скорее снизить АД до нормальных цифр. При этом нельзя допускать артериальной гипотонии, так как возможны тяжелые осложнения и даже гибель плода. В связи с этим используют гипотензивные препараты короткого действия и парентеральный путь введения.

б. Противоотечная терапия. Осмотические средства, прежде всего маннитол, назначают только при высоком риске вклинения ствола мозга. Лечение продолжают в течение всего периода подготовки к операции. Кортикостероиды при геморрагическом инсульте неэффективны.

в. В связи с тем что кровотечение из артериовенозной мальформации или аневризмы усиливается при эпилептических припадках, противосудорожную терапию начинают как можно раньше. Назначают фенобарбитал или фенитоин в/в. Во время лечения следят за АД, не допуская артериальной гипотонии (подробные рекомендации по введению противосудорожных средств приведены в гл. 11, п. I.В.1.в).

г. Лечение аневризм — хирургическое. Оно значительно уменьшает риск повторного кровоизлияния и снижает летальность. Во время операции тщательно следят за АД. Хорошие результаты дает гипотермия во время операции. Показано, что этот метод не оказывает неблагоприятного влияния на плод [33]. Для уменьшения спазма церебральных артерий в послеоперационном периоде небеременным назначают нимодипин. Данных о его применении у беременных пока нет.

3. Тактика ведения родов. После хирургического лечения аневризмы роды можно вести через естественные родовые пути. Если аневризма или артериовенозная мальформация не устранены, повторные кровоизлияния чаще случаются в послеродовом периоде. Основная причина — резкие колебания ОЦК. Поскольку кесарево сечение не снижает риск повторных кровоизлияний, рекомендуется вести роды через естественные родовые пути с использованием регионарной анестезии и выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. Сосудистые аномалии не считаются показанием к стерилизации.

В. Сосудистые мальформации

1. Мальформации синусов твердой мозговой оболочки. Иногда между синусами формируются дополнительные сообщения — шунты. Передненижние шунты могут проявляться сосудистым шумом в области глазниц, экзофтальмом, конъюнктивальным кровотечением и диплопией, верхнезадние — субдуральными кровоизлияниями, эпилептическими припадками, очаговыми неврологическими симптомами. Головная боль и отек дисков зрительных нервов могут наблюдаться при шунтах любой локализации. Диагноз ставят с помощью ангиографии. Лечение включает эмболизацию и применение гамма-ножа.

2. Спинальные артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации могут локализоваться и в области спинного мозга. Известно, что во время беременности повышается риск их разрыва, однако причины этого не выяснены. Летальность высокая, часты повторные кровоизлияния. Клинические проявления разрыва спинальной артериовенозной мальформации включают парез ног и выпадение чувствительности (в зависимости от уровня поражения спинного мозга), недержание мочи и кала. Диагноз ставят с помощью МРТ. При ангиографии спинальные артериовенозные мальформации обычно не видны, кроме того, введение большого количества контрастного вещества опасно для плода. При симптомах сдавления спинного мозга показано немедленное хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение особенно эффективно при экстрамедуллярных кровоизлияниях. При локализации кровоизлияния внутри спинного мозга, особенно в передних его отделах, прогноз неблагоприятный.

IV. Нейропатии

А. Идиопатическая нейропатия лицевого нерва (паралич Белла) — частое осложнение беременности. У небеременных заболеваемость составляет 17 на 100 000 женщин в год. Во время беременности она повышается до 57 на 100 000 женщин в год [35]. В 76% случаев заболевание возникает в отсутствие предрасполагающих факторов в III триместре беременности или после родов. Неожиданно развивается изолированная односторонняя слабость мимических мышц, которая распространяется сверху вниз. Иногда она сопровождается болью, гиперакузией и агевзией. Многие больные вспоминают, что незадолго до возникновения слабости мышц ощущали боль за ухом.

При частичном параличе прогноз  благоприятный — в большинстве случаев происходит полное или почти полное восстановление. При полном параличе, гиперакузии и агевзии полное восстановление наблюдается только в половине случаев. Лечение преднизоном, 40—50 мг/сут внутрь, повышает вероятность благоприятного исхода до 80% [36]. Неблагоприятного влияния на мать и плод не отмечено. Лечение кортикостероидами противопоказано при сахарном диабете у матери.

Б. Туннельные нейропатии

1. Синдром запястного канала — самая частая туннельная нейропатия. Заболевание обусловлено сдавлением срединного нерва между удерживателем сгибателей и сухожилиями сгибателей пальцев. Типичные симптомы синдрома запястного канала — боль и парестезия в кисти, которые иногда будят больную ночью (на боль в кисти жалуются до 20% беременных [37], однако в большинстве случаев эта боль преходящая и не связана с синдромом запястного канала). Возвышенное положение и энергичное встряхивание кисти поначалу приносят облегчение. Постепенно боль становится постоянной. Лечение консервативное и включает бинтование запястья на ночь. Может потребоваться смена занятий, которые сопровождаются активными движениями в лучезапястном суставе (например, работа на клавиатуре). При неэффективности этих мер вводят кортикостероиды в запястный канал, это устраняет отек и боль. После родов заболевание обычно заканчивается самостоятельно. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев не требуется.

2. Невралгия латерального кожного нерва бедра возникает при его сдавлении в области прохождения под паховой связкой. Характерны парестезия, жжение, онемение и снижение чувствительности по наружной поверхности бедра, которые усиливаются в положении стоя и уменьшаются при сгибании бедра. Заболевание обычно возникает в III триместре беременности и полностью исчезает в течение нескольких недель после родов.

3. Невралгия бедренного нерва. Операции на органах малого таза (в частности, кесарево сечение и экстирпация матки) часто сопровождаются сдавлением бедренного нерва ранорасширителем. Заболевание проявляется парезом четырехглавой мышцы бедра и подвздошно-поясничной мышцы. Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Возможны снижение чувствительности по передней поверхности бедра, вплоть до ее утраты, а также парестезия. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако для полного восстановления может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев.

4. Невралгия запирательного нерва. Запирательный нерв идет спереди от крестцово-подвздошного сустава и выходит на бедро через запирательный канал. Во время затяжных родов или родов крупным плодом, а также при гематоме или объемном образовании в малом тазу может произойти сдавление запирательного нерва. Заболевание проявляется болью и парезом приводящих мышц бедра, рефлексы не изменены. Возможна утрата чувствительности по внутренней поверхности верхней трети бедра. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

В. Синдром Гийена—Барре (острая идиопатическая демиелинизирующая полирадикулонейропатия) у беременных встречается редко. При выраженных неврологических нарушениях показан плазмаферез. Во время процедуры необходимо следить за ОЦК, поскольку для синдрома Гийена—Барре характерны вегетативные расстройства.

Г. Радикулит и плексит

1. Пояснично-крестцовый радикулит. Физиологический поясничный лордоз у беременных с остеохондрозом может привести к грыже межпозвоночного диска и сдавлению спинномозгового корешка. Это сопровождается острой болью, иррадиирующей в ягодицу и по задней или задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (по ходу седалищного нерва). Боль можно спровоцировать приемом Ласега, поднимая выпрямленную ногу у лежащей на спине больной, а также при натуживании. В большинстве случаев эффективно консервативное лечение: строгий постельный режим и анальгетики. При нарастании неврологической симптоматики может потребоваться хирургическое вмешательство.

2. Пояснично-крестцовый плексит может развиться вследствие сдавления пояснично-крестцового сплетения головкой плода или акушерскими щипцами. Факторы риска — затяжные роды, крупный плод, низкий рост роженицы и наложение полостных акушерских щипцов. Диагноз обычно не вызывает затруднений. Симптомы появляются после родов и включают односторонний парез сгибателей и разгибателей стопы, а также ее подворот. Возможны нарушения чувствительности: парестезия тыла стопы и наружной поверхности голени.

Иногда (чаще после хирургического вмешательства) встречается повреждение  поверхностного малоберцового нерва. Клинические проявления также включают парез разгибателей стопы. Однако при  этом нет подворота стопы, нарушений чувствительности выше колена и боли при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе. Прогноз благоприятный. Полное восстановление наблюдается в тех случаях, когда спустя неделю после повреждения отмечается нормальная скорость распространения возбуждения по поверхностному малоберцовому нерву. В некоторых случаях восстановление занимает несколько месяцев. В этот период рекомендуется носить ортопедическую обувь.