Асептика в хирургии

     Аналогичные непрямые способы используются при  стерилизации в сухожаровом шкафу. Однако здесь используют вещества с более высокими точками плавления (аскорбиновая кислота - 190 градусов С, янтарная кислота - 190 градусов С, тиомочевина - 180 градусов С), другие термоиндикаторы или термометры.

б) Контроль качества предстерилизационной обработки

     Для контроля за качеством предстерилизационной обработки используются химические вещества, с помощью которых можно обнаружить на инструментах следы неотмытой крови или остатки моющих средств. Реактивы обычно изменяют свой цвет в присутствии соответствующих веществ (кровь, щелочные моющие средства). Методы используются после проведения обработки перед стерилизацией.

     Для обнаружения так называемой скрытой  крови наиболее часто используется бензидиновая проба.

     Для выявления следов моющих веществ  используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распространена фенолфталеиновая проба.

     Профилактика  имплантационной инфекции

     Имплантация — внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных материалов и приспособлений с определенной лечебной целью.

     Особенности профилактики имплантационной  инфекции

     Профилактика  имплантационной инфекции — обеспечение  строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. В отличие от контактного пути распространения инфекции, при имплантационном имеет место практически 100% контагиозность. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества), микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. При этом внедренное в организм инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс. В ряде случаев происходит инкапсуляция колоний микроорганизмов, которые не погибают, а могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы. Таким образом, любое имплантированное тело — возможный источник так называемой дремлющей инфекции.

     Источники имплантационной  инфекции

     Что же мы, хирурги, «оставляем» в организме  больного?

     Прежде  всего — шовный материал. Без  этого не обходится практически ни одно вмешательство. В среднем за полостную операцию хирург накладывает около 50-100 швов.

     Важным  источником имплантационной инфекции являются дренажи — специальные трубки, предназначенные для оттока жидкостей, реже для воздуха (плевральный дренаж) или для введения лекарств (катетеры). Учитывая этот путь распространения инфекции, существует даже понятие «катетерный сепсис».

     Кроме шовного материала и дренажей в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции (скобки, скрепки из шовных аппаратов, винты, спицы, шурупы и пластинки для остеосинтеза), специальные приспособления (кавафильтры, спирали, стенты и пр.), гомофасция, а иногда и трансплантированные органы.

     Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации определяется тем, из какого материала они выполнены. Многие протезы имеют сложную конструкцию и строго специальные правила стерилизации. Если резиновые дренажи и катетеры можно стерилизовать в автоклаве или кипятить, то некоторые изделия из пластмассы, а также из разнородных материалов можно стерилизовать с помощью химических методов (в растворах антисептиков или в газовом стерилизаторе).

     В то же время сейчас основным, наиболее надежным и удобным в практике является заводская стерилизация у-лучами.

     Основным  возможным источником имплантационной  инфекции, постоянно используемым хирургами, является шовный материал.

     Стерилизация  шовного материала

а) Виды шовного материала

     Шовный  материал не однороден. Это связано  с разными функциями, которые он выполняет. В одном случае наиболее важна прочность нитей, в другом — их рассасывание со временем, в третьем — нертность по отношению к окружающим тканям и т. д. Во время операции хирург для каждого конкретного шва выбирает самый подходящий вид нити.

     Существует  достаточное разнообразие видов  шовного материала.

     Шовный  материал естественного и искусственного происхождения К шовному материалу  естественного происхождения относятся  шелк, хлопчатобумажная нить и кетгут. Происхождение первых двух видов  общеизвестно. Кетгут изготавливают  из подслизистого слоя кишки крупного рогатого скота.

     Шовный  материал искусственного происхождения  в настоящее время представлен  огромным количеством нитей, созданных  из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр.

     Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей. В последнем случае наложение рассасывающихся швов позволяет избежать образования конкрементов вследствие оседания солей на лигатурах.

     Классическим  примером рассасывающегося шовного  материала является кетгут. Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 недели. Удлинение сроков рассасывания, а также увеличение прочности кетгута достигается импрегнацией нитей металлами (хромированный кетгут, реже — серебреный кетгут) — сроки рассасывания 1-2 месяца.

     К синтетическим рассасывающимся  материалам относятся дексон, викрил, оксцилон. Сроки их рассасывания примерно такие же, как у хромированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, что позволяет использовать более тонкие нити.

     Все остальные нити (шелк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон, металлические скрепки и пр.) являются нерассасывающимися — они остаются в организме больного на всю его жизнь (кроме снимаемых кожных швов).

     Шовный  материал с различным строением  нити Различают плетеный и крученый шовный материал. Плетеный труднее изготавливать, но он более прочный. В последнее время успехи химии привели к возможности использовать моноволокно нити, которое стало обладать высокой механической прочностью при малом диаметре. Именно мононити применяют в микрохирургии, в косметической хирургии, при операциях на открытом сердце и сосудах.

     Травматический  и атравматический шовный материал

     В течение многих лет во время хирургической  операции операционная сестра непосредственно перед наложением шва вдевала соответствующую нить в разъемное ушко хирургической иглы. Такой шовный материал в настоящее время называют травматическим.

     В последние десятилетия широкое  распространение получил атравматический  шовный материал.

     Нить  прочно в заводских условиях соединена  с иглой и предназначена для наложения одного шва. Основным преимуществом атравматического шовного материала является примерное соответствие диаметра нити диаметру иглы (при использовании травматического — толщина нити значительно меньше диаметра ушка иглы), таким образом нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы.

     В связи с этим именно атравматический  шовный материал необходимо использовать при сосудистом шве, для тщательного сопоставления тканей, при косметических швах. Учитывая также остроту одноразовых игл и удобство в работе, следует полагать, что в ближайшее время атравматический шовный материал постепенно полностью вытеснит травматический.

     Несколько особняком стоят металлические  скрепки, клеммы, клипсы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов. Этот вид шовного материала используется в специальных сшивающих аппаратах.

б) Способы стерилизации шовного материала

     В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях

     Это в полной мере касается атравматического шовного материала: игла с нитью помещается в отдельную герметичную упаковку, на которой указаны размеры и вид иглы (колющая или режущая), материал, длина и номер нити. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступает в лечебные учреждения.

     Таким же образом могут стерилизоваться  и просто нити. Кроме того, катушки  с нитями могут быть помещены в  специальные небольшие герметичные контейнеры с антисептиком, а кетгут в виде мотков в подобном же растворе может быть упакован в специальные стеклянные ампулы.

     Классические  способы стерилизации шелка (метод  Кохера), кетгута (методы Ситковского в парах йода, Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически оставлены из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.

     В условиях стационара сейчас стерилизуются  только капрон, лавсан и металлические скрепки. Стерилизуют их кипячением или авто-клавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилизации шовный материал можно хранить только в 96 этиловом спирте.

     Стерилизация  конструкций, протезов, имплантантов

     Способ  стерилизации имплантантов целиком  зависит от материала, из которого они  изготовлены.

     Металлические конструкции для остеосинтеза (пластинки, шурупы, винты, спицы) стерилизуются вместе с металлическими нережущими инструментами в автоклаве, сухожаровом шкафу или кипячением.

     Кипячением  можно стерилизовать сосудистые протезы из лавсана и ряда других материалов. Более сложные протезы (протезы клапанов сердца, протезы  суставов), состоящие не только из металлических, но и из пластмассовых деталей  лучше стерилизовать химическими  способами — в газовом стерилизаторе или путем замачивания в растворах антисептиков.

     В последнее время ведущие фирмы  — производители протезов стали выпускать их в герметичных упаковках, стерилизованных лучевым методом.

     Кроме различных конструкций и протезов, источником имплантационной инфекции могут стать аллогенные органы при операции трансплантации.

     Стерилизация  трансплантатов невозможна, поэтому  при заборе органов необходимо соблюдать строжайшую стерильность: операции забора выполняются с соблюдением тех же правил асептики, что и обычные хирургические вмешательства. После извлечения из организма донора и промывания стерильными растворами орган помещается в специальный герметичный контейнер, где находится до трансплантации в стерильных условиях.

     Эндогенная  инфекция и ее значение в хирургии

     Эндогенной  называется инфекция, источник которой  находится в организме самого больного. Ее источниками могут быть: кожа больного (о чем говорилось выше в разделе профилактики контактной инфекции), желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, а также очаги инфекции, наличие которых обусловлено существованием сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми из них являются кариозные зубы, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хронический тонзиллит, аднексит, хронический бронхит и пр.

     Из  очага инфекции в рану микроорганизмы могут попадать по кровеносным сосудам (гематогенно), по лимфатическим сосудам (лимфогенно) и непосредственно (контактно).

     Профилактика  эндогенной инфекции — обязательный компонент современной хирургии. Различают профилактику эндогенной инфекции при плановой и экстренной операции.

     Профилактика  перед плановой операцией

     Плановая  операция должна выполняться на максимально  благоприятном фоне. Поэтому одной из задач предоперационного периода является выявление возможных очагов эндогенной инфекции. Существует минимум обследования, проводимый у всех больных, казалось бы, самых крепких, ничем, кроме основного заболевания, раньше не болевших. Он включает в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, флюорографию грудной клетки, электрокардиографию, анализ крови на RW (реакция Вассермана — выявляет заболевание сифилисом) и форму 50 (анализ на антитела к вирусу иммунодефицита человека), справку от стоматолога о санации полости рта, для женщин — заключение гинеколога. Если при обследовании выявлен источник эндогенной инфекции (кариес, аднексит и пр.), плановую операцию нельзя выполнять до тех пор, пока воспалительный процесс не будет ликвидирован. В зпидемию гриппа важно следить за тем, чтобы не взять в операционную начинающего заболевать пациента. После перенесенного острого инфекционного заболевания нельзя оперировать в плановом порядке еще в течение двух недель после полного выздоровления.