Асептика в хирургии

Универсальная укладка

     Обычно  используется при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняется определенным видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещаются салфетки, в другой — шарики, в третий — тампоны и т. д.

Целенаправленная  укладка

     Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, для  катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии и пр. В бикс укладываются все инструменты, перевязочный материал и белье, необходимые для осуществления процедуры.

Видовая укладка 

     Обычно  используется в операционных, где  требуется большое количество стерильного материала. При этом в один бикс укладывают, например, хирургические халаты, в другой — простыни, в третий — салфетки и так далее.

     В небольших количествах используется перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию

     Существуют  и специальные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергшихся лучевой стерилизации.

     Обработка рук хирурга

     Обработка (мытье) рук хирурга — очень  важная процедура. Существуют определенные правила мытья рук. Последовательно нужно осуществить: механическую и химическую (обезжиривание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).

     Современные способы обработки рук не требуют  специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

а) Механическая и химическая обработка

     Механическая  и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип «не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов».

     Применение  современных способов допускает  мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).

б) Воздействие антисептических средств

     Используемые  для последующей обработки химические антисептики должны иметь следующие свойства:

     - обладать сильным антисептическим  действием, 

     - быть безвредными для кожи  хирурга, 

     - быть доступными и дешевыми (применяются  в больших объемах). Классические  методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, 

     Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес и в настоящее  время не применяются.

в) Современные методы обработки рук хирурга

     Основными современными средствами обработки  рук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.

     Обработка рук первомуром

     Первомур (предложен в 1967 г. Ф. Ю. Рачинским, В. Т. Овсипяном) представляет собой смесь  муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная  кислота — мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4% раствор, приготовленный ex temporo.

     Методика: мытье рук производится в тазах  в течение одной минуты, после  чего руки высушиваются стерильной салфеткой.

     Преимущества  метода: быстрота.

     Недостаток: возможно развитие дерматита на руках  хирурга.

     Обработка рук хлоргексидином

     Используется 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.

     Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 минут. Относительным недостатком метода является его длительность.

     Обработка дегмином и дегмицидом

     Эти антисептики относятся к группе поверхностноактивных веществ (детергентов).

     Методика: обработка производится в тазах  в течение 5-7 минут, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Недостатком метода является его длительность.

     Обработка церигелем.

     Церигель  — пленкообразующий антисептик из группы детергентов.

     Методика: в течение 2-3 минут церигель тщательно  наносится на поверхность рук, при этом образуется пленка.

     Метод широко применялся в прошлом для  выполнения небольших хирургических  манипуляций без надевания перчаток, что в настоящее время стало  неактуальным. Образование пленки сейчас больше является недостатком метода.

     Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом

     Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.

     Методика: препараты находятся в специальных  флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются.

     Метод практически лишен недостатков  и в настоящее время считается самым прогрессивным и распространенным.

     Несмотря  на существующие способы обработки  рук, в настоящее время все операции и манипуляции, связанные с контактом с кровью больного, хирурги выполняют только в стерильных перчатках!

     При необходимости выполнения небольших  манипуляций или в критических ситуациях возможно надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук.

     При выполнении обычных хирургических  операций так делать нельзя, так  как любое повреждение перчатки может привести к инфицированию операционной раны.  
 

     Обработка операционного поля

     Предварительно  проводится санитарно-гигиеническая  обработка (мытье в ванне или  под душем, смена постельного  и нательного белья). На операционном столе операционное поле обрабатывается химическими антисептиками (органические йодсодержащие препараты, 70 градусов спирт, хлоргексидин, первомур, АХД, стерильные клеющиеся пленки). При этом соблюдаются следующие правила:

     - широкая обработка, 

     - последовательность «от центра  — к периферии»,

     - многократность обработки в ходе  операции (правило Филончикова - Гроссиха): обработка кожи производится  перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением кожных швов и после него,

     - загрязненные участки обрабатываются  в последнюю очередь. 

     Правила подготовки к выполнению операции

     Кроме знания основ обработки рук хирурга, операционного поля, стерилизации инструментов и т. д. необходимо соблюдать определенную последовательность действий перед началом любой хирургической операции. Обычно подготовка к хирургическому вмешательству проводится следующим образом.

     Первой  к операции готовится операционная сестра

     Она переодевается в специальный операционный костюм, надевает бахилы, колпак и маску. Затем в предоперационной она производит обработку рук по одному из указанных выше способов, после чего входит в операционную, открывает бикс со стерильным бельем (пользуясь специальной ножной педалью для открывания крышки бикса) и надевает на себя стерильный халат, одновременно попадая обеими руками в его рукава, не касаясь при этом ни халатом, ни руками посторонних предметов, что может привести к расстерилизации. После этого сестра завязывает завязки на рукавах халата, а завязывание халата сзади производит санитар, его руки нестерильны, поэтому он может касаться только внутренней поверхности халата и той его части, которая оказывается на спине сестры и в последующем считается нестерильной.

     Вообще  в течение всей операции стерильным считается халат сестры и хирурга  спереди до пояса. Стерильные руки не должны подниматься выше плеч и не могут быть опущены ниже пояса, что  связано с возможностью нарушения стерильности при неосторожных движениях.

     После облачения в стерильную одежду сестра надевает стерильные перчатки и накрывает  стерильный стол для выполнения вмешательства: малый (или большой) операционный столик покрывается 4 слоями стерильного белья и на него в определенной последовательности выкладываются необходимые для операции стерильные инструменты и перевязочный материал.

     Хирург  и ассистенты переодеваются и  обрабатывают руки аналогичным образом. После этого один из них получает из рук сестры длинный инструмент (обычно корнцанг) с салфеткой, смоченной антисептиком, и производит обработку операционного поля, несколько раз меняя салфетку с антисептиком. Затем сестра надевает на хирурга и ассистента стерильные халаты, набрасывая их на вытянутые стерильные руки, и завязывает завязки на запястьях. Сзади халаты завязывает санитар.

     После облачения в стерильные халаты хирурги  ограничивают операционное поле стерильным хирургическим бельем (простыни, подкладные или полотенца), закрепляя его специальными бельевыми зажимами или цапками. Сестра надевает на их руки стерильные перчатки. Еще раз производится обработка кожи и выполняется разрез, то есть начинается сама хирургическая операция.

     Способы контроля стерилиности

     Все действия по обработке и стерилизации инструментов, белья и пр. подлежат обязательному контролю. Контролируют как эффективность стерилизации, так и качество предстерилизационной подготовки.

а) Контроль стерильности

     Все методы контроля стерильности делят  на прямой и непрямые.

     Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, операционному белью и пр.), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязненность.

     Бактериологический  метод контроля стерильности является наиболее точным. Отрицательным моментом является длительность проведения исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводится в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По существующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Кроме того, 2 раза в год подобные исследования по всем подразделениям проводят в больнице районные и городские санитарно-эпидемиологические службы.

     Непрямые методы контроля используются в основном при термических способах стерилизации и позволяют определить величину температуры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на присутствие или отсутствие микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности использования при каждой стерилизации.

     При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным  веществом, имеющим температуру  плавления в пределах 110-120 градусов С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Если же нет — нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя — он нестерилен. Для подобного метода наиболее часто используются: бензойная кислота (t градусов плавл— 120 градусов С), резорцин (t градусов плавл. — 119 градусов С), антипирин (t градусов плавл. — 110 градусов С). Вместо ампулы в бикс можно поместить термоиндикатор или максимальный термометр, по которым также можно определить, достигалась ли в процессе обработки необходимая температура.