Асептика в хирургии

     В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, вызывающих возникновение турбулентных потоков воздуха. Важным является ограничение разговоров. В покое за 1 час человек выделяет 10-100 тысяч микробных тел, а при разговоре — до 1 миллиона. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микробов в 1 м^3 воздуха возрастает в 2-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек — в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраиваются специальные колпаки, используется система видеотехники.

     Виды  уборки операционной

     В операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки:

     Текущая (периодическое удаление из бросалок использованного перевязочного материала, белья, помещение резецированных органов в специальные емкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.).

     После каждой операции (вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости — мытье пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции).

     В конце рабочего дня (дополнительно  к предыдущему способу обязательно проводится мытье полов и горизонтальных поверхностей, выносится весь перевязочный материал и белье, включаются бактерицидные лампы).

     В начале рабочего дня (протирание от пыли горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов).

     Генеральная — 1 раз в неделю (операционный зал  или перевязочная моются с использованием антисептических растворов, обрабатываются все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении, а после уборки устанавливается на рабочее место).  
 

     Разделение  потоков пациентов

     Разделение  «чистых» и «гнойных» больных  — основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый послеоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!

     В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения  этой проблемы.

     При наличии в больнице одного хирургического отделения на нем специально выделяются палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причем гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных — в противоположной части отделения.

     При наличии в больнице нескольких хирургических  отделений они разделяются на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары сегодня дежурят по оказанию экстренной хирургической помощи, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного.

     Методы  борьбы с инфекцией  в воздухе 

Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в  воздухе или предотвратить их попадание туда?

     Ношение масок

     Маски используются медицинским персоналом для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.

     К фильтрующим прежде всего относятся  марлевые маски. 3-слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, 4-слойные — 88%, 6-слойные — 96%. Однако чем больше слоев, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли ее фильтрующая способность падает. Через 3 часа 100% 3-слойных марлевых масок обильно обсеменены микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта они пропитываются антисептиком (например, хлоргексидином), высушиваются и автоклавируются. Свойства таких масок сохраняются 5-6 часов. Современные разовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 часа.

     В отражающих масках конденсат из выдыхаемого  воздуха стекает по стенкам маски  в специальные емкости. Оперировать  в таких масках трудно, и сейчас они практически не используются.

     Ношение масок обязательно в операционной (причем каждый раз — новой, стерильной маски), в перевязочной. При эпидемии гриппа — в палатах. В ряде случаев — в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при выполнении любых манипуляций в ране, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т. д.).

     Бактерицидные лампы 

     Существуют  специальные лампы, излучающие УФ-лучи с определенной длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определенную защиту, кроме того, существует режим их работы (режим кварцевания), когда лампы включаются в помещении, где в это время нет персонала и пациентов. Одна бактерицидная лампа в течение 2 часов стерилизует 30 м^3 воздуха, кроме того, уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях. Бактерицидные лампы должны обязательно быть в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, послеоперационных и реанимационных палатах, палатах для гнойных больных.

     Вентиляция

     Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает  загрязненность воздуха микроорганизмами

     Если  при этом дополнительно используются кондиционеры с бактериальными фильтрами, то эффективность этих мероприятий возрастает до 80%. В особо «чистых» местах, например в операционных, вентиляция должна быть приточной (объем притока воздуха должен превосходить объем оттока).

     Личная  гигиена больных  и медицинского персонала 

     При поступлении больные проходят через  санпропускник в приемном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулез). Затем пациенты должны соблюдать правила личной гигиены. Тяжелым больным в этом помогают медицинские сестры (умывание, обработка  полости рта, бритье, перестилание). Постельное и нательное белье  нужно менять каждые 7 дней.

     На  хирургическом отделении существуют определенные правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего это контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Кроме того, раз в 3 месяца персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном ответе сотрудник отстраняется от работы, в течение 3-4 дней закапывает в нос антисептики (хлоргексидин), регулярно проводит полоскания зева, после чего повторно берут мазок из носоглотки.

Понятие о сверхчистых  операционных, барооперационных, палатах с абактериальной средой

     В ряде случаев развитие после операций инфекции особенно опасно. Прежде всего  это касается пациентов после  трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные и палаты с абактериальной средой.

     Сверхчистые операционные с ламинарным током  воздуха через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создается постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей  
 
 

     Барооперационные

     Барооперационные  — барокамеры с повышенным давлением, в которых выполняются хирургические операции. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей. В этих операционных хирург одет в специальный герметичный

костюм, а на голове у него аппарат для дыхания  по замкнутому контуру (вдох и выдох  осуществляются с помощью специальных трубок извне). Таким образом, персонал полностью изолирован от воздуха операционной. Одно время такие операционные начали широко создаваться. Самый крупный бароцентр расположен в Москве. Но сейчас такой подход считается экономически нецелесообразным, так как строительство и содержание барооперационных очень дороги, а условия работы в них тяжелые.

     Палаты  с абактериальной средой

     Такие палаты используются в ожоговых центрах, отделениях трансплантации. Их особенностью является наличие бактериальных фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с соблюдением принципа ламинарного движения. В палатах поддерживается относительно высокая температура (22-25 градусов С), а также низкая влажность (до 50%).

     Профилактика  контактной инфекции

     Профилактика  контактной инфекции по существу сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Итак, что же соприкасается с раной? Это:

- хирургические  инструменты, 

- перевязочный  материал и хирургическое белье, 

- руки хирурга, 

- операционное  поле (кожа самого больного).

     Общие принципы и методы стерилизации

     Стерилизация (sterilis — бесплодный, лат.) — полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами.

     Стерилизация  является основой асептики. Методы и средства стерилизации должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. Наиболее устойчивы споры микроорганизмов. Поэтому возможность применения для стерилизации определенных средств оценивается наличием у них спороцидной активности, проявляемой в приемлемые сроки. Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:

     - быть эффективными в плане  бактерицидной и спороцидной  активности,

     - быть безопасными для больных  и медперсонала,

     - не должны ухудшать рабочие  свойства инструментов.

     В современной асептике используются физические и химические методы стерилизации.

     К физическим методам относят: термические  способы — обжигание и кипячение, стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим  воздухом (сухим жаром), а также  лучевую стерилизацию.

     К химическим методам относят газовый  способ и стерилизацию растворами химических препаратов.

     Выбор того или иного способа для  стерилизации определяется прежде всего свойствами стерилизуемого изделия. Основными на сегодняшний день являются физические методы стерилизации.

     Физические  методы стерилизации

а) Обжигание и кипячение

     Обжигание в настоящее время в хирургической  клинике для стерилизации инструментов не используется. Метод можно применять в домашних условиях при невозможности использования других. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем. Обычно на металлический поднос кладут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его.

     Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее  время применяется редко, так  как при этом методе достигается  температура лишь в 100 градусов С, что недостаточно для уничтожения спороносных бактерий.

     Инструменты кипятят в специальных электрических  стерилизаторах различной емкости. Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (возможно добавление гидрокарбоната натрия — до 2% раствора).

     Обычное время стерилизации — 30 минут с момента закипания.

     После окончания стерилизации сетку с  инструментами достают с помощью  специальных стерильных ручек.

б) Стерилизация паром  под давлением (автоклавирование)

     При этом способе стерилизации действующим агентом является горячий пар. Стерилизация просто текучим паром в настоящее время не используется, так как температура пара в обычных условиях (100 градусов С) недостаточна для уничтожения всех микробов.

     В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру пара до 132,9 градусов С (при давлении 2 атмосферы).

     Хирургические инструменты, перевязочный материал, белье  и другие материалы загружаются в автоклав в специальных металлических коробках— биксах Шиммельбуша. Биксы имеют боковые отверстия, которые открывают перед стерилизацией. Крышку бикса плотно закрывают.