Какие принципиальные модели здравоохранения существуют в мировой практике. Какой положительный опыт применим в нашей стране

Необходимо  отметить и путаницу, возникающую  в понимании двух возможных моделей  медицинского страхования  социальной и частной, которые имеют принципиальные различия. Они заключаются в том, что специфика социального страхования в плане характера рисков и степени перераспределения уровня охвата (обычно это практически все населения страны) приводит к тому, что в системе социального страхования возможен и происходит разрыв между страховыми взносами и уровнем риска. Взносы определяются не вероятностью наступления риска, а уровнем дохода плательщика. В настоящее время в российских дискуссиях часто звучит замечание, что ОМС де вовсе не страхование, при этом подразумевая сознательно или нет частную модель медицинского страхования. Если система медицинского страхования создается как социальная, подобные рассуждения экономически неверны. Хотелось бы обратить также внимание на то, что в настоящее время возникла серьезная угроза для частной модели медицинского страхования, связанная с развитием генного тестирования, то есть возможности предсказать наступление болезни. Естественно, частные медицинские компании или не будут страховать людей с практически подтвержденной вероятностью наступления того или иного заболевания, особенно требующего высоких затрат, или будут повышать тарифы для этих людей.

Главный вопрос, который сегодня волнует  специалистов в области экономики  здравоохранения состоит в том, что представляют собой расходы  на здравоохранение затраты или инвестиции в человека. Ответ на этот вопрос дал еще А. Пигу, который писал о том, что «самые важные инвестиции из всех это инвестиции в здоровье, ум и характер человека».                                

Концептуализация  инвестиций в здоровья осуществляется в рамках теории человеческого капитала. Если человеческий капитал важен  для развития экономики, а здоровье составляет его важную часть, то здоровье важно для экономического результата и наоборот, экономический результат  важен для здоровья. Здоровье может  влиять на экономические результаты как на уровне страны, так и на уровне индивида в развитых странах в основном по четырем каналам, а именно более высокая производительность, увеличение предложения рабочей силы, повышение квалификации как результат обучения, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал.

Следует отметить, что здравоохранение как  система сама по себе играет важную экономическую роль, так как это  большой сектор. Например, сегодня  в странах ЕС -15 он достигает 7 процентов  ВВП, около 9 процентов работников занято в здравоохранении. Поэтому непосредственно  работа данного сектора, его производительность оказывает влияние на развитие экономики, ее конкурентноспособность через влияние на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне.

Истинное  экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого  полного дохода. Она исходит из того, что такой показатель как  ВВП не является идеальным измерителем  социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, а в максимизации социального благосостояния. Так как здоровье является неотъемлемым компонентам общего социального благосостояния, измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП оставляет за бортом потенциально значительную часть ее влияния на полный доход.

Вопрос  об инвестициях в здоровье стал особенно популярен после опубликования  доклада Мирового Банка в 1993 г., посвященному здравоохранению.   В начале 21 века Комиссия по макроэкономике и  здоровью, созданная ВОЗ, подчеркнула  экономическую важность вложений в  здоровье. Здоровье рассматривается  не как просто побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов  экономического развития и снижения бедности. Расходы на здравоохранение  это, прежде всего, инвестиции, которые  приносят экономическую отдачу, а  не просто как расход/затраты. При  этом отношения между здоровьем  и экономикой не просто двусторонние, а взаимоусиливающие, то есть обеспечивают большую отдачу от инвестиций определенных средств как в здоровье, так и в экономику по сравнению с инвестициями тех же средств только или в экономику, или в здоровье. Однако для развитых стран это не такой простой вопрос, так как уже достигнут определенный уровень здоровья и необходимо понять, какую отдачу принесут дополнительные инвестиции.

И, наконец, необходимо понимать экономическую  сущность альтернативы. С точки зрения экономической теории ограниченность ресурсов приводит к феномену альтернативной стоимости (издержек выбора). Если определенные ресурсы потрачены на одни цели, то они уже не могут быть потрачены  на решение других задач, то есть нужно  выбирать вариант, наиболее эффективный  с точки зрения повышения общего благосостояния. Кроме того, нужно  помнить и об упущенной выгоде от принципиально возможных, но не реализованных проектов. Однако на практике этого достаточно трудно добиться, так как нужно проводить анализ вариантов на основе полной и достоверной информации, что требует значительных затрат 

3.2 Система здравоохранения: проблемы  и пути решения.

Сегодня в  системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные  проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них  главными являются:

1. Недофинансирование  государственной системы здравоохранения  как минимум в 1,5 раза. Нет достаточного  финансирования — нет достойной  оплаты труда медицинского персонала,  нет достаточного обеспечения  населения бесплатными лекарствами,  нет возможности соблюдать современные  стандарты лечения и обеспечивать  больницы современным оборудованием  и расходными материалами. Так,  в Российской Федерации в 2011 г. государственные расходы на  здравоохранение (включая расходы  на программу государственных  гарантий, образование, инвестиции  в инфраструктуру и санитарноэпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб., или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (б% ВВП). Следует отметить, что эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год — около 20 тыс. $ППС3, т.е. так же экономически развиты, как и Россия .

Большее финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь  ожидаемую продолжительность жизни 7б лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, которых  мы хотим добиться к 2020 г. Из этого  вытекает, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно.

2. Вторая  важная проблема — это дефицит  и неоптимальная структура медицинских  кадров. Не будет врачей — не  будет доступной медицинской  помощи. Именно врач обеспечивает  пропускную способность сети  здравоохранения. Сегодня обеспеченность  врачами в Российской Федерации  на 1 тыс. населения без учета  санитарно-эпидемиологических кадров  и стоматологов составила в  РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем  в среднем в странах ОЭСР4, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения. Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40—50% выше (см. далее), чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованны.

Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный  с низкой оплатой их труда, — она  на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации. Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5—2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах.

Дефицит также  будет связан с высокой долей  врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Так, количество выпускников школ в 2011 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза и, как следствие, через 5—6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов .Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15—20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки.

ОЭСР —  Организация стран экономического сотрудничества и развития, включает большинство стран ЕС, Канаду, США, Мексику, Японию, Южную Корею и  Австралию.

3.Третья  важнейшая проблема — это неудовлетворительная  квалификация медицинских кадров  и, как следствие, низкое качество  медицинской помощи. Нет врача  — плохо, но нет квалифицированного  врача — также плохо. Недостаточная  квалификация медицинских кадров  проявляется в неудовлетворительных  показателях качества медицинской  помощи по сравнению с развитыми  странами. Например, выживаемость больных  раком молочной железы, коэффициент  внутрибольничной летальности, доля  пациентов, получивших инфекционные  осложнения в стационарах, в  Российской Федерации в 2 раза  выше, чем в среднем в странах  ОЭСР.

4.Четвертая  проблема — это отставание  нормативов объемов медицинской  помощи по Программе государственных  гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской  помощи реальным потребностям  населения Российской

Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди  в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной  медицинской помощи. Например, с 1999 по 2010 г. нормативы объемов медицинской  помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения (которая определяет потребность  в медицинской помощи) в период с 1990 по 2010 г. увеличилась в 1,5 раза, а  доля пожилого населения возросла на 4%.

Наше население  также недостаточно обеспечено бесплатными  лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, в 2010 г. подушевые расходы на ЛС за счет государственных источников были в Российской Федерации в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР (соответственно, составили 45 и 250 $ППС), и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и это при почти тех же ценах на лекарства у нас и у них.

Более того, сегодня в Российской Федерации  преимущественно инвалиды (около 13 млн человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами.

5.Пятая проблема  — это очень низкие объемы  высокотехнологичной медицинской  помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа — в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов — в 6,5 раза меньше.

Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить  как минимум в 2—3 раза

6. Шестая  проблема — это неэффективное  управление отраслью на всех  уровнях. Например, в Российской  Федерации отсутствует стратегическое  планирование и ответственность  руководителей всех уровней за  достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.

Внешние вызовы системе здравоохранения  РФ до 2020 г.

При формировании программы здравоохранения обязательно  должны быть учтены демографические  и социально-экономические вызовы. Главный демографический вызов, который потребует серьезного внимания к здоровью граждан трудоспособного  возраста, — это ежегодное сокращение на 1 млн численности населения трудоспособного возраста, или на 9 млн человек к 2020 г.

Следует также  учесть ожидаемое сокращение рождаемости  из-за снижения к 2020 г. на 15% числа женщин детородного возраста; фактор старения населения (так, доля населения старше трудоспособного возраста увеличится на 5% к 2020 г.). Необходимо также отметить неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности; в 1990 г. этот показатель равнялся 17%) и  постоянный рост заболеваемости населения; соответственно, и потребности в  медицинской помощи. Например, в 2010 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 228 млн случаев острых и хронических заболеваний, что в 1,5 раза больше на 100 тыс. населения, чем в 1990 г. Граждане нашей страны также ведут нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в России почти в 2 раза выше, чем в среднем в развитых странах

Следует также  учесть, что важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (55% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.)