Какие принципиальные модели здравоохранения существуют в мировой практике. Какой положительный опыт применим в нашей стране

Российские  ученые, с точки зрения приближения  к сущности отношений в здравоохранении (О.П. Щепины, В.Б. Филатов, Я.Д. Погорелов  и др.), предлагается различать три  основных типа систем здравоохранения: а) утилитарную, б) коммунотарную, в) либеральную, в соответствии с тем, как Г. Жаркович с соавторами определяет общественные ценности "благополучного общества". Другие авторы (И.А. Торгунов и др.) считают, что в. современном подходе к типологии систем здравоохранения, изначально должны преобладать правовые характеристики универсальных отношений врача и пациента, в свою очередь определенные фундаментальными (конституционными) свободами личности.

Экспертами  Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D'Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) предложена классификация, по которой различается три первичных типа систем здравоохранения:

1 – государственная , или система Бевериджа;

2 – система,  основанная на всеобъемлющем  страховании здоровья, или система  Бисмарка;

3 – негосударственная,  рыночная или частная система  здравоохранения. 

Обычно  большинство авторов выделяют следующие  модели:

1) универсалистская (модель Бевериджа),

2) социального  страхования (модель Бисмарка),

3) "южная  модель" (Испания, Португалия, Греция  и частично Италия),

4) институциональная  или социал-демократическая "скандинавская  модель",

5) либеральная (остаточного социального обеспечения),

6) консервативная  корпоративная (Япония),

7) латиноамериканская,

8) системы  здравоохранения индустриальных  государств Восточной Азии,

9) системы  здравоохранения стран с переходной  экономикой.

Экономические модели систем охраны здоровья разных стран могут быть обозначены в  зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство  в этих процессах.

В настоящее  время все существующие системы  здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных  общепринятых названий у этих моделей  нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная  медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования  и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Для первой модели характерно предоставление медицинской  помощи преимущественно на платной  основе, за счет самого потребителя  медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских  услугах является рынок медицинских  услуг. Ту часть потребностей, которая  не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем  разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами  медицинского обслуживания бедных "Medicade" и пенсионеров "Medicare". Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования.

Вторая  модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и  населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением  небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком  медицинской помощи, обеспечивая  удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем  государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью  модель определяют как социально-страховую  или систему регулируемого страхования  здоровья. Данная модель здравоохранения  опирается на принципы смешанной  экономики, сочетая в себе рынок  медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования  и социальных гарантий, доступности  медицинской помощи для всех слоев  населения. Она характеризуется  в первую очередь наличием обязательного  медицинского страхования всего  или почти всего населения  страны при определенном участии  государства в финансировании страховых  фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно  необходимых потребностей всех или  большинства граждан в медицинской  помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских  услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.

Наиболее  ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В социально-страховую  модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости  от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может  быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

Однако  в основе выделения перечисленных  моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение "товара" в сфере здравоохранения. Следует отметить, что однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности до сих пор не существует, хотя с древнейших времен на этот вопрос пытались ответить и египетские жрецы, и врачи китайских императоров.

Например, в Египте гонорар врача определялся  весьма специфическим образом: больной  оплачивал серебром вес своих  волос после болезни. Если болезнь  была длительной, то волосы отрастали  больше. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном  лечении.

В Древнем  Китае, напротив, врачи, обслуживающие  элиту, получали жалование до тех  пор, пока пациенты были здоровы, то есть фактически оплачивалось собственно состояние  здоровья. В этом случае врач был  экономически заинтересован в здоровье пациента.

Хотя  основной целью здравоохранения  является именно здоровье человека, попытка  рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего  потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении  была найдена, то именно она стала  бы определять цену человеческой жизни. Фактически эта цена неявным образом  присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении  приоритетов в оказании медицинской  помощи). Однако, явное определение  цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной  ее обоснованности серьезно и справедливо  критикуется. В связи с этим в  качестве товара предлагается рассматривать  медицинские услуги, а систему  здравоохранения определить как  организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.

Описанные ранее модели организации здравоохранения  по-разному учитывают специфику  медицинской услуги как товара. И  этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения  различных типов организации  системы здравоохранения.

Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими  законами рынка (т. е. с минимальным  учетом его социальной специфики). Как  уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских  услуг США. Сфера здравоохранения  здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских  услуг, а пациенты - их покупателями. Такой рынок наиболее приближен  к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и  недостатками.

Из-за острой конкуренции создаются условия  роста качества, поиска все новых  продуктов и технологий, жесткой  выбраковки экономически неэффективных  стратегий и участников рынка. Это  определяет положительные стороны  рыночной модели здравоохранения.

Однако, с другой стороны, недостаточный  учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает  известные негативные моменты:

чрезмерный  рост затрат на медицину; невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики;

возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных  услуг; предпосылки для недобросовестных способов конкуренции; чрезмерное влияние моды и рекламы; и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи.

Наличие коммерческого страхователя, заинтересованного  в сохранении своих доходов, может  снизить объем услуг (с помощью  экспертной оценки), цену медицинской  услуги (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Снижение совокупных затрат расширяет  круг потенциальных пациентов рынка  медицинских услуг, повышая объем  спроса.

В условиях рыночной организации системы здравоохранения  пациенту постоянно приходится решать дилемму: на какой рынок— финансовый или страховой - вложить свои сбережения. Выбор осуществляется между доходным вложением денежных средств и риском заболеть, и оказаться не в состоянии оплатить медицинскую помощь. Закономерность здесь, как правило, такая: чем больше риск заболеть и сильнее страх перед финансовыми расходами на медицину, тем сильнее должна быть защита, а ее ценность (по сравнению с возможным доходом) выше.

Рыночная  модель организации системы здравоохранения - одна из наиболее качественных, но, в  то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей. Например, чисто  экономический вклад здоровья как  одного из важнейших параметров труда  в экономику США оценивается  на уровне 10% ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание здравоохранения еще выше и составляют 14% ВВП.

Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе  здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении  медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности  для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность  в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с  дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг  приходилось на 10% населения.

Если  же социальная специфика рассматривается  как основной параметр медицинских  услуг, то факт покупки или продажи  медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального  здоровья. В таком случае при организации  системы здравоохранения во главу  угла будет поставлен принцип  равнодоступности медицинских услуг. Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения  контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют  в бюджетной системе здравоохранения. Типичным примером государственной  модели является рынок медицинских  услуг Великобритании. Этот рынок  основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый - за больного. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам  этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных  структур, к возможности длительного  осуществления неэффективных стратегий  и использованию старых медицинских  технологий. Но есть и очевидные  достоинства. Прежде всего - ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в  уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в  то время как на свободном рынке  он объективно заинтересован в обратном.

Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения  свободы выбора пациентом лечебно-профилактического  учреждения (ЛПУ) или врача. На современном  этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить  столь очевидный недостаток организации  системы здравоохранения. Однако процесс  этот только начался. Например, в Швеции лишь в 1991 г. после экспериментальной  апробации было принято решение  о предоставлении каждому шведу  права свободного выбора медицинского учреждения или врача на всей территории страны. Аналогичное решение было принято и в Дании, а вот  в Финляндии пациент может  выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице.

Обратимся теперь к социально-страховой модели организации системы здравоохранения  и рассмотрим, что же в данном случае понимается под товаром.

Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка (1883-1889 гг.), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье - капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов ("винтик" общественного производства) вероятность "поломки" которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.

Таким образом, в бисмарковской модели здоровье играет по отношению к труду ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого "человеческого капитала". Аналогичный принцип был использован в России в начале 20-ых годов, когда создавалась заводская медицина. Основной ее задачей было повышение качества трудовых ресурсов в ключевых отраслях промышленности: тяжелой и оборонной. Таким образом, бисмарковская модель ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.