Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования

В настоящее время вопросы охраны здоровья населения регулируются более чем 40 федеральными законами. Вместе с тем отраслевая законодательная база требует своего дальнейшего развития и совершенствования. Не приняты важнейшие для здравоохранения законы «О здравоохранении в РФ», «Об управлении здравоохранением РФ», «О регулировании частной медицинской деятельности» и «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

С принятием в 1993 году Конституции Российской Федерации субъекты РФ получили право формирования своей подсистемы правовой системы РФ. Это относится и к сфере здравоохранения как к предмету совместного ведения Федерации и ее субъектов. Анализ региональных законов в области здравоохранения показывает, что их качество с каждым годом повышается. Однако наряду с положительными тенденциями в развитии и совершенствовании законодательной базы в области охраны здоровья имеются факторы, затрудняющие эту работу. До на-стоящего времени отсутствуют Концепция совершенст-вования законодательства в области здравоохранения, перспективный план разработки законопроектов как составная часть Концепции, унифицированный терминологический словарь специальных медицинских терминов, используемых в российском законодательстве в области здравоохранения .

Имеют место случаи несоответствия отдельных положений принимаемых законов на региональном уровне федеральному законодательству. Ярким примером является множественность моделей ОМС, которые многие регионы формировали, игнорируя федеральное законодательство.

Глава 2 Правовое регулирование медицинской помощи в рамках медицинского страхования

2.1. Понятие медицинского страхования

Система страховой меди­цины восстановлена в России в 1991 г. К одной из основных при­чин восстановления медицинского страхования в России можно отнести снижение объема и качества медицинских услуг, предоставляемых в бюджетных лечебных учреждениях. Это было связано с уменьшением финансирования, ухудшением материально-тех­нической и лабораторной базы, а также снижением квалифика­ции медицинских работников.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, определяют охрану здоровья как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Согласно Основам, гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, Конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации.

Жизнь и здоровье людей, которые являются наивысшей ценностью на нашей планете, постоянно подвержены опасности повреждения. Такая опасность обусловлена средой обитания человека, которая включает различные факторы (физические, химические, биологические, социальные), воздействующие на организм.

Современный уровень научного познания не в состоянии обеспечить полный контроль человека над объектами и явлениями природы, не дает возможности предотвратить и даже предвидеть исходящую от них опасность.

В этом смысле представляется невозможной сама постановка проблемы юридической ответственности государства за повреждение здоровья и смерть граждан в результате воздействия неконтролируемых сил природы.

Несмотря на это, человек при современном уровне его развития может и должен предвидеть угрозу опасности со стороны указанных факторов, в состоянии различными методами, в том числе и правовыми, обеспечить возможность восполнения имущественных потерь, вызванных повреждением здоровья (страхование, социальное страхование, пенсионное обеспечение).

Статья 2 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» определяет страхование как отношения по защите интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Страховая деятельность (страховое дело) представляет собой сферу деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.

Целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении страховых случаев.

Задачами организации страхового дела являются[5]:

•              проведение единой государственной политики в сфере страхования;

•              установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.

В последнее время внесены существенные изменения в регулирование вопросов страхового контроля с четким разграничением страхового регулирования и страхового надзора. Органом страхового регулирования является Министерство финансов РФ, органом страхового надзора — Федеральная служба страхового надзора.

Министерство финансов РФ осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

2.2. Права граждан на медицинское страхование

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком.

При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обуславливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования — обязательное и добровольное.

Добровольное медицинское страхование — система общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов, представляющая собой дополнение к обязательному медицинскому страхованию.

Согласно Закону "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования (ОМС) являются:

•              страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

•              застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

•              Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

•              страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

•              медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Источники финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования:

•              средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;

•              средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

•              личные средства граждан; безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования;

•              доходы от ценных бумаг; кредиты банков и другие кредиты;

•              иные источники, не запрещенные законодательством.

Объем медицинской помощи, предусмотренный программой обязательного медицинского страхования, включает в себя:

•              обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;

•              лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;

•              лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;

•              оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;

•              организацию профилактических мероприятий для детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;

•              оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющим детей до 3 лет, ветеранам войны;

•              выдачу медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями, включенными в программу льготного обслуживания).

По обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Из средств фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспособности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине.

Медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования, которая включает первичную медико-санитарную, специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

•              инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

•              новообразования;

•              болезни эндокринной системы;

•              расстройства питания и нарушения обмена веществ;

•              болезни нервной системы;

•              болезни крови, кроветворных органов;

•              отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

•              болезни глаза и его придаточного аппарата;

•              болезни уха и сосцевидного отростка;

•              болезни системы кровообращения;

•              болезни органов дыхания;

•              болезни органов пищеварения;

•              болезни мочеполовой системы;

•              болезни кожи и подкожной клетчатки;

•              болезни костно-мышечной системы и соединительной

ткани;

•              травмы, отравления и некоторые другие последствия воз

действия внешних причин;

•              врожденные аномалии (пороки развития);

•              деформации и хромосомные нарушения;

•              беременность, роды, послеродовой период и аборты;

•              отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

1)              дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами;

2)              специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;