Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования

Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных комиссаров. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

По постановлению совета Народных Комиссаров №19 из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды: 1) фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования; 2) фонды медицинской помощи застрахованным, находящиеся в распоряжении органов здравоохранения (уездные  и районные ФМПЗ, губернские, республиканские, окружные или городские – там, где бюджет здравоохранения в городе или округе выделен из общего бюджета).

И лишь с принятием Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 28 июня 1991г., который в дальнейшем претерпел множество изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России. В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991г. медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься такой деятельностью.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с действующим законодательством.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному всех необходимых медицинских услуг в соответствующем объеме и качестве.

Такой договор должен содержать: наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, права и обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В соответствии со ст. 9 Закона “О медицинском страховании” страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование. Вместе с тем, согласно п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 ноября 1996г. №1387 “О первоочередных мерах по развитию рынка страхования в РФ” с 15 ноября 1996г. страховые взносы по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней, а также медицинскому страхованию относятся на себестоимость продукции (работ, услуг). Суммарный размер отчислений на указанные цели, включаемый в себестоимость продукции, не может превышать 1 процента объема реализуемой продукции. Расходы по договорам добровольного медицинского страхования, заключенным на срок менее года, или размер которых превышает 1 процент объема реализуемой продукции, покрываются за счет чистой прибыли, остающейся в распоряжении предприятия после налогообложения.

В соответствии с ФЗ “О подоходном налоге с физических лиц”, суммы страховых взносов, произведенных работодателями по договорам добровольного медицинского страхования, не подлежат включению в совокупный облагаемый доход физических лиц лишь при условии, если застрахованные лица не получают страховых выплат.

Это же положение закреплено в инструкции Госналогслужбы России от 25.06.95 № 35 “По применению закона РФ “О подоходном налоге с физических лиц”. Во всех случаях суммы страховых взносов подлежат налогообложению в составе совокупного годового дохода, если они вносятся за физических лиц из средств предприятий, учреждений, организаций или иных работодателей, за исключением случаев, когда страхование своих работников производится работодателями в обязательном порядке в соответствии с законодательством и по договорам добровольного медицинского страхования при отсутствии выплат застрахованным физическим лицам. В соответствии с Практическим пособием по заполнению декларации о совокупном годовом доходе не включается в состав совокупного облагаемого дохода физических лиц стоимость амбулаторного или стационарного медицинского обслуживания, предоставляемого им по договорам добровольного медицинского страхования, осуществляемого за счет средств предприятия в пользу своих работников или членов их семей.

При применении этой льготы следует иметь в виду, что к амбулаторному медицинскому обслуживанию относится медицинское обслуживание приходящих больных и оказание помощи на дому: зубопротезирование, судебно-медицинское освидетельствование и др., а к стационарному – медицинское обслуживание в лечебном учреждении с больничными койками.

Не относятся к медицинскому обслуживанию косметологические и сервисные услуги.

В соответствии с п. 9 Постановления Правительства РФ от 07.05.97 № 546 “ о перечне выплат, на которые начисляются страховые взносы в Пенсионный фонд РФ” страховые взносы не начисляются на суммы страховых платежей, выплачиваемых организацией: по договорам добровольного медицинского страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года; по договорам добровольного личного страхования, заключаемым исключительно на случай наступления смерти застрахованного или утраты им трудоспособности в связи с исполнением трудовых обязанностей.

Эти льготы могут быть предоставлены только в случае, если у работодателя отсутствует задолженность по платежам в Пенсионный фонд и если эти договоры не предусматривают страховых выплат застрахованным без наступления страхового случая. Во всех остальных случаях начисление взносов в Пенсионный фонд производится в общеустановленном порядке. Начисление взносов по договорам медицинского добровольного страхования в Фонд социального страхования РФ, в Фонд обязательного медицинского страхования РФ и в Государственный Фонд занятости действующим законодательством не предусмотрено.

Основными источниками финансирования российского здравоохранения на всех этапах реформы оставались средства бюджета различного уровня. В ходе реформы на втором ее этапе увеличилась роль платежей ОМС. Следует отметить три основные тенденции по отношению к существующим источникам финансирования[3]:

•              сохраняющаяся и даже увеличивающаяся роль государства в финансировании здравоохранения;

•              переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;

•              увеличение роли средств ОМС.

В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды, страховые организации. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.

В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании» основными фондодержателями являются фонды ОМС и страховые медицинские организации.

Большая их часть существует в форме учреждений. В соответствии с тенденцией изменения действующего гражданского законодательства в будущем медицинские учреждения приобретут статус некоммерческих организаций. Будут расширены их возможности по привлечению дополнительных финансовых ресурсов на собственное содержание, одновременно должно быть ограничено налогообложение этих организаций.

Современный этап реформирования здравоохранения связан с переходом от чисто хозяйственных и финансовых задач к решению системных задач, среди которых следующие:

•              перенос методологического и организационно-финансового аспектов развития здравоохранения с лечения уже имеющихся заболеваний на их профилактику;

•              изменение роли пациента, обеспечение его полноправного участия в сохранении и восстановлении своего здоровья;

•              формирование эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи;

•              выработка оптимальных соотношений между больничной и внебольничной, специальными и общими видами медицинской помощи, развитие этапности медицинского обслуживания;

•              децентрализация управления здравоохранением, строгое разграничение компетенции различных уровней власти;

•              развитие межсекторного взаимодействия различных отраслей национального хозяйства в целях обеспечения здоровья населения;

•              развитие многомерных моделей финансирования здравоохранения на основе оптимального сочетания объемных и компенсационных механизмов;

•              реорганизация системы медицинского образования в целях удовлетворения истинной потребности здравоохранения в кадрах[4].

Для реформирования системы здравоохранения необходима соответствующая нормативно-правовая база. В качестве первоочередной задачи требуется принятие пакета федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «Об автономных учреждениях» и «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях».

Кроме этого, следует подготовить и принять соответствующие нормативно-правовые документы, уточняющие и дополняющие отдельные положения действующих и вновь принимаемых законов. В первую очередь это относится к нормативно-правовым актам по усилению контрольных и надзорных функций государства в отрасли здравоохранения по вопросам лицензирования и аккредитации, сертификации и усиления контроля за качеством предоставления медицинских услуг, повышения структурной эффективности здравоохранения, усиления профессиональной ответственности медицинских работников.

Законопроект «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает переход на систему обязательного медицинского страхования путем преодоления двойственности каналов финансирования медицинских учреждений (из бюджетов и фондов ОМС). В настоящее время система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. В финансирование больничных учреждений следует внедрить механизм оплаты медицинской помощи по нормативам на законченные случаи лечения в пределах согласованных объемов медицинской помощи. Страховое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений планируется осуществлять на основе нормативного подушевого финансирования.

Необходимым условием формирования новой модели ОМС является реформирование системы государственных гарантий оказания медицинской помощи — четкое определение меры государственных обязательств в отношении бесплатной медицинской помощи.

Без этого сложно развивать правовые отношения между отдельными субъектами ОМС, невозможно реально реализовать права граждан. Поэтому федеральный закон об обязательном медицинском страховании должен приниматься одновременно с Законом «О государственных гарантиях медицинской помощи в РФ». Правовые нормы этих двух законодательных актов взаимосвязаны.

Обновленная нормативно-правовая база позволит оптимизировать сеть ЛПУ, вывести из системы государственного финансирования финансово необеспеченные мощности государственных и муниципальных медицинских учреждений, обеспечить хозяйственную самостоятельность медицинских учреждений, повысить эффективность использования имеющихся финансовых, материальных и трудовых ресурсов в системе здравоохранения.

Принятие указанных федеральных законов позволит развить региональное законодательство в области здравоохранения, а также разработать подзаконные акты, обеспечивающие нормативное регулирование задач медицинских организаций в новых условиях. При этом совершенно очевидно, что повышение качества и доступности медицинской помощи невозможно без введения минимальных федеральных стандартов ее оказания и использования единых критериев оценки эффективности работы учреждений здравоохранения.

Что же касается координации деятельности органов власти и управления здравоохранением различных уровней и определения их ответственности за реализацию государственной политики в области охраны здоровья населения, то эти вопросы достаточно четко обозначены в Федеральном законе от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Общих принципах организации местного самоуправления в РФ», вступившим в силу 1 января текущего года. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.

Данный Федеральный закон принят в целях защиты прав и свобод гражданина на основе разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов РФ, оптимизации деятельности территориальных органов федеральных органов исполнительной власти, а также с учетом закрепленных Конституцией РФ и федеральными законами принципов местного самоуправления. Жестко разграничив полномочия и возложив ответственность за социальную политику в регионах на органы государственной власти субъектов РФ, федеральный центр надеется заставить регионы самостоятельно решать проблемы социальной поддержки населения и изыскивать возможности финансового обеспечения мероприятий по организации медико-социальной помощи гражданам.