Деятельность медицинских учреждений в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования

К частной системе  здравоохранения относятся учреждения, находящиеся в частной собственности, а так же лица, занимающиеся частной  практической и частной медицинской  деятельностью. Деятельность частной  системы здравоохранения регламентируется всем выше перечисленным законодательством и нормативными актами (ст. 14).

Предприятия, учреждения и организации всех трех систем здравоохранения  могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный  вид деятельности, а при оказании медицинской помощи по нескольким профилям в лицензии указывается отдельно каждый вид деятельности.

Страховые компании могут  принимать участие в финансировании региональных целевых программ. Целью таких программ является удовлетворение потребности населения регионов (субъектов Российской Федерации) в целевых медицинских услугах (снабжении современными расходными материалами, реактивами, лекарственном обеспечении) за счет объединения финансовых и иных ресурсов их участников: органов исполнительной власти управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), лечебно- профилактических учреждений, страховых компаний, предприятий, банков и др. Интересы перечисленных участников программ связаны с достижением ряда планируемых социальных и экономических задач¹:

      - для органов управления здравоохранением – получение дополни тельного финансирования к действующим целевым программам (имеющим социально значимый характер), улучшение показателей здоровья населения региона и обеспеченности в качественной медицинской помощи;

      - для территориальных фондов ОМС – возможность реализации совместных программ ОМС и ДМС, и для избежания «двойной оплаты» одной медицинской услуги, оказываемой медицинским учреждением;

      - для страховых компаний – расширение контингента страхователей;

      - для  предприятий – социально ориентированные  медицинские услуги, предоставляемые  своим работникам, в том числе  и в рамках трудовых коллективных  договоров;

      - для  жителей регионов – более полное удовлетворение потребности в целевой медицинской помощи;

      - для  банков, иных финансовых институтов  и коммерческих структур –  участие в благотворительной  деятельности, возможность уменьшения  налогооблагаемой базы по налогу  на доходы, получения некоторых льгот в части местных налогов и т.д.

Добровольное медицинское  страхование в отличие от обязательного  является отраслью коммерческого страхования  и относится к сфере личного  страхования. По договору добровольного  медицинского страхования застрахованный получает только определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиентам выбора места медицинского обслуживания.

Полис добровольного  медицинского страхования дает возможность  застрахованному получить следующий  перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи. Медицинское обслуживание в условиях стационара.

Объем предоставляемой  помощи медицинского обслуживания в  условиях стационара предусматривает:

–организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

–размещение застрахованного  в двухместных палатах;

–срок пребывания застрахованного  в стационаре определяется по медицинским показаниям.

Программа ДМС предусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагают услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных – специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят специализированные врачи. Объем предоставляемой помощи по программе ДМС для застрахованных следующий: услуги личного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному. Личный врач контролирует процесс лечения как в поликлинике, так и в стационаре; услуги среднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача, доставка анализов в лечебное учреждение (по медицинским показателям); амбулаторно-поликлиническое обслуживание по направлению личного врача.

Программа ДМС гарантирует оказание медицинской помощи по экстренным показателям в пределах административной территории. Данная программа особо распространена в Москве и Подмосковье.

А так же к специальным программам добровольного медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ и СНГ.

Программа ДМС, предназначена в большей мере для страхователей–юридических лиц и рассчитана на страхование сотрудников, проживающих в различных регионах.

Большим различием между  обязанностью страхователя при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ).

Обязательное медицинское  страхование осуществляется в целях  обеспечения социальных интересов  граждан, работодателей и интересов государства, а добровольное медицинское страхование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан и работодателей.

В обязательной системе медицинского страхования, как уже отмечалось, страхователями выступают исполнительная власть и работодатели, в добровольной системе страхования страхователи – граждане и работодатели.

Добровольное и обязательное медицинское страхование относится  к социальному страхованию. Однако добровольное медицинское страхование  в отличие от обязательного не относится к государственному социальному страхованию. Это означает, что социальное страхование может быть и государственным, и муниципальным. Также в зависимости от внутренней организации этого вида страхования оно может быть профессиональным и международным.

Субъекты обязательного  и добровольного медицинского страхования  различны. Различия есть и между  страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском  страховании выступают государственные  организации, а в добровольном – негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.

Еще одно отличие обязательного  и добровольного медицинского страхования  заключается в источниках поступления  средств в страховые фонды.

При добровольном медицинском страховании источником средств страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджета РФ.

В большинстве случаев  страхование по программе добровольного  медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

  В обществе назрела определенная потребность, вкладывания инвестиций в здоровье и привлечении денежных ресурсов, которые могут иметь альтернативные направления использования в экономике. В связи с этим в каждом случае необходим анализ значимости результатов, получаемых участниками от реализации таких программ, в сравнении с затратами на нее. Например, сравнение обслуживания в платных и бесплатных клиниках.

К сожалению, государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ. Что приводит к ухудшению медицинского обслуживания населения. Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги¹.

Частота направлений  больного участковыми врачами к  специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время  как в западных странах 4-10%. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации – число койко-дней на 1 жителя – почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу².

Рынок ОМС в России контролируется незначительным числом крупнейших страховых компаний, хотя их участие в организации социальной защиты подчинено целям продажи  иных страховых продуктов и обеспечения  финансовой устойчивости своего холдинга за счет бюджетных средств. Сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно административного характера, а не претензий граждан по поводу качества страхования.

Существует определенная угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается  проданной французскому страховщику AXA. Не нужно забывать, что этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.

В настоящее время  реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин – получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение системы медицинского обслуживания посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет. Ведь выбрав систему медицинского обслуживания (СМО), гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя – работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу.

В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается  в сфере использования административного  ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных интересов, часто отличных от интересов самого гражданина.

Так, выбор страховщика  по ОМС зачастую реализуется путем проведения так называемых конкурсов на страхование неработающего населения, что сопровождается разрывом предыдущих договоров страхования и финансирования, массовой заменой полисов ОМС. При этом нарушаются как права потребителей на свободный выбор субъекта страховых услуг, так и права самих СМО на свободное осуществление деятельности. В результате подмена рыночных механизмов конкуренции административными процедурами создает все условия для коррупции и насаждения социального иждивенчества.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации, лиц с физической и психической патологией, а также  социальным неблагополучием. Объектом медико-социальной работы являются различные контингенты лиц, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции. Для более оптимальной работы социальных служб имеет развитие, как Обязательного медицинского страхования так и Добровольного медицинского страхования, так как большую роль в создании благополучного социального «самочувствия» граждан имеет чувство социальной защищенности. И именно медицинская страховка, дает гражданам ощущение надежности при любых жизненных ситуациях.

Однако, существует множество  проблем, при организации ОМС  и ДМС. Такими проблемами является прежде всего многоканальность финансирования (ОМС, добровольное медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

Многовариантность и  отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой  как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических  учреждениях системы здравоохранения.