Деятельность медицинских учреждений в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

 Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России Обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации Обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность Обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами Обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование призвано обеспечивать всем людям равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в рамках действующей программы ОМС.

Обязательное медицинское  страхование в России введено  в 1991 году.

Медицинский полис обязательного медицинского страхования защищает интересы граждан во всех спорных ситуациях с лечебными учреждениями и гарантирует получение бесплатной медицинской помощи в рамках Обязательного медицинского страхования на всей территории РФ.

Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах  и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного  медицинского страхования, входят в  предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов  медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулирование ответственности  сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

Программа обязательного  медицинского страхования финансируется  государством.

Страховые взносы перечисляются  на всех граждан, однако использование  перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного"¹. Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы  обязательного медицинского страхования  являются:

1. Застрахованные лица

Для неработающих граждан  страхователем является государство  в лице местных органов исполнительной власти.

Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования.

3. Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования

4. Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

 

2.2 Добровольное  медицинское страхование

 

       Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

      Во-первых, Добровольное медицинское страхование, в отличие от Обязательного медицинского страхования, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. Добровольное медицинское страхование наряду со страхованием

жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере  личного

страхования.

       Во-вторых, как правило, Добровольное медицинское страхование дополняет систему Обязательного медицинского страхования, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

       В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, Обязательное медицинское страхование использует принцип солидарности, а Добровольное медицинское страхование – принцип страховой эквивалентности¹. По договору Добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

       В-четвертых, участие в программах Добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

       Таким образом, социально-экономическое значение Добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения наиболее современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения.

       Сравнительная характеристика Обязательного медицинского страхования и Добровольного медицинского страхования по основным отличительным признакам приведена в таблице 1.

Таблица 1.    Сравнительная  характеристика Обязательного  и  Добровольного медицинского страхования

 

Признаки сравнения	ОМС	ДМС
основная цель	обеспечение населения  гарантированными объемами медицинской помощи	дополнение медицинской  помощи сверх гарантированных объемов
задачи страхования	социальные	социальные и коммерческие
вид страхования	государственное социальное	коммерческое, страхование жизни
характер охвата	всеобщее или массовое	индивидуальное или  групповое
страховые организации	государственные или  контролируемые государством	различных форм собственности
принципы возмещения	солидарности	эквивалентности
правила и условия  страхования определяются	государством, территориальной программой       ОМС	страховыми организациями, договором между страховщиком и страхователем
плательщики страховых  взносов	страхователи – работодатели, государство (органы местной исполнительной власти)	страхователи – юридические и физические лица
источник средств	взносы работодателей,  бюджет	личные доходы граждан, доходы работодателей
система контроля    качества	определяется государственными органами	устанавливается договором между субъектами страхования
использование до ходов	только для основной деятельности – медицинского страхования	для любой коммерческой и некоммерческой деятельности
возможность сочетания с другими видами страхования	с ДМС	с ОМС или другими видами страхования жизни
внешний контроль    за медицинскими    страховыми организациями	Фонды ОМС, Федеральный орган исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью	Федеральный орган исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью

 

 

Существует принципиальная классификация  Добровольного медицинского страхование  в зависимости от характера направленности затрат¹:

      1. Страхование  здоровья, при котором компенсируются  затраты, связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Данное направление ориентировано не на увеличение объемов Добровольного медицинского страхования как такового в результате роста заболеваемости, а на достижение высокого уровня здоровья населения. Добровольное медицинское страхование рассматривается как составляющая общественной системы охраны здоровья, наряду с другими приоритетными направлениями: общественной гигиеной, социальным обеспечением, ОМС, медицинским обслуживанием некоторых групп населения за счет средств государства. Именно такое содержание Добровольное медицинское страхование характерно, в частности, для японской системы здравоохранения, где целевая направленность ДМС вытекает из общей государственной политики профилактики, превентивных мер в предотвращении заболеваемости и формировании национальной идеи здорового образа жизни. Страховые компании в данном случае рассматриваются не только как посредники в оплате медицинских услуг, но и выступают в качестве организаций поддержания здоровья.

       Конечно, такой подход к Добровольному медицинскому страхованию возможен только при высоком уровне платежеспособности и финансовой обеспеченности всех участников: государства, страховых организаций и граждан, отсутствие которого выступает препятствием для реализации данной модели Добровольного медицинского страхования в настоящее время в России. Однако именно принцип страхования здоровья в перспективе должен стать определяющей чертой отечественного медицинского страхования, его превентивного и профилактического характера, так как пословица «скупой платит дважды» является интернациональной.

      2. Страхование  затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья. Данный подход направлен на лечение уже фактически наступивших заболеваний, хотя в определенной степени и он предусматривает проведение профилактических мероприятий. Необходимо отметить, что при всем принципиальном несовпадении с первым подходом данная модель ДМС в общественной системе может быть социально эффективной, примером тому является положительный опыт большинства развитых стран: Германии, Франции, Великобритании. В этом направлении развивается ДМС и в нашей стране.

   Конечно, основными факторами высокого уровня здоровья населения являются условия и уровень жизни граждан страны. Добровольное медицинское страхование рассматривается при этом как дополнительный механизм в реализации общей государственной политики, цель которой – всестороннее развитие человека, поддержание и сохранение его здоровья.

      Предметом Добровольного медицинского страхования являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают Правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы Добровольного медицинского страхования.

      Объектом Добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

      Под страховым случаем в Добровольном медицинском страховании понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью, предусмотренной договором (полисом) страхования.

     Субъектами Добровольное медицинское страхование являются:

        страховая  компания;

        страхователь;

        застрахованный;

        лечебно-профилактическое  учреждение.

       Страхователями выступают физические и юридические лица. Страхователи – физические лица заключают договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Страхователи – юридические лица заключают со страховщиком договоры о страховании только третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Если полис (договор) медицинского страхования предусматривает сбережение внесенных страховых премий и имеет накопительный характер, то в полисе (договоре) страхования может быть указан выгодоприобретатель, получающий денежные выплаты в случае смерти страхователя (застрахованного).

   Для заключения договора страхования страхователь должен иметь страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют¹:

         страхователь  в собственной жизни;

         работодатель  в жизни своих работников;

         супруг  в жизни другого супруга;

         родители  в жизни детей;

         партнеры  по бизнесу;

         кредитор  в жизни и здоровье должника.

      Источники уплаты взносов по договорам Добровольного медицинского страхования²:

   • страхователи  – юридические лица производят за счет себестоимости, при этом вносимые ими платежи за застрахованных физических лиц исключаются из состава их совокупного дохода;