Деятельность медицинских учреждений в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования

   • страхователи  – физические лица уплачивают  страховые взносы по договорам ДМС из личных доходов, для которых налоговые льготы не предусмотрены.

       Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинской услуги с включением надбавки страховой организации. Сумма страхового взноса определяется на основе тарифной ставки.

       Основные формы Добровольного медицинского страхования можно классифицировать по следующим признакам³:

     видам страховых  выплат;

     характеру  страхового покрытия;

     группам  риска;

     содержанию  страхового покрытия;

     объему  страхового покрытия;

     варианту  страховой ответственности;

     степени  дополнения системы ОМС.

       Классификация страхования по видам страховых выплат построена на соотношении страховой суммы и страхового возмещения за понесенный ущерб, на основании чего различают страхование ущерба и страхование суммы. При страховании ущерба выплата страхового возмещения осуществляется на основе потребности в оплате медицинских услуг по фактически сложившимся ценам и ограничивается страховой суммой. Страхование ущерба в Добровольном медицинском страховании защищает застрахованных от внезапно возникающих расходов при наступлении заболевания. При страховании суммы выплата определяется не стоимостью лечения, реабилитации застрахованного, а желанием клиента защитить личные доходы и благосостояние на достигнутом уровне в случае наступления заболевания. Это связано с тем, что Добровольное медицинское страхование, являясь одним из видов страхования жизни, в то же время осуществляется на принципах иных видов страхования, чем страхование жизни.

 

2.3. Правовые основы добровольного  медицинского страхования в России

 

       Экономические страховые отношения на практике принимают юридическую форму в соответствии с действующими правовыми нормами. К настоящему времени можно считать, что минимально необходимые правовые основы для реализации медицинского страхования в России созданы. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

       В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем;  на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

       Экономя время самостоятельного читателя на изложении положений доступных законодательных актов, регулирующих договоры ДМС, остановимся на его наиболее значимых правовых условиях, а также тех положениях, которые в настоящее время имеют дискуссионный характер.

       Договоры ДМС заключаются на основании устного или письменного заявления страхователя. Заявление о ДМС является офертой о вступлении в договор. Оферта исходит от страхователя и обычно выражается в заполнении заявления по специальной форме, разработанной страховщиком, в которой содержатся существенные условия заявляемого на страхование риска, «связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая»¹.

При заключении договора страхования его стороны, как  правило, не одинаково информированы о существенных обстоятельствах, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер возможных убытков. Страхователю об этом известно значительно больше, чем страховщику, поэтому действующим законодательством установлено, что страхователь должен сообщить страховщику обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно при заключении договора. Законодатель ограничил обязанности страхователя о предоставлении информации о степени риска, которую он должен быть знать исходя из обычных условий оборота, что ведет к определенной безответственности страхователя и рискованности страховых операций страховщика. Что касается содержания и объема информации, то они варьируются в зависимости от программы ДМС.

      Характеристика  договоров ДМС. Действующим законодатель ством установлено два типа договоров: имущественного страхования и личного страхования. Отнесение договора ДМС к одному из этих типов

договоров убедительно  доказывается страховщиками с различных  точек зрения. Юридически обосновано, на наш взгляд, следующее определение. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» квалифицирует его как страхование расходов, а страхование расходов – это имущественное страхование. Так как медицинское страхование обладает особым режимом регулирования, то правила и положения других законодательных актов применяются к нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.

       По юридической классификации договоры страхования относятся к категории возмездных, реальных и двусторонних. Стороны договора ДМС должны обладать правосубъектностью, т.е. быть способными иметь права и обязанности, возникающие в сфере страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти права и создавать для себя обязанности (дееспособность). Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право на ведение страховой деятельности. Страхователь должен быть дееспособным для оформления договора страхования по своему гражданскому статусу и возрасту, а также иметь страховой интерес в отношении объекта страхования.

Данное требование соответствует  принципу наивысшей добросовестности сторон, суть которого заключается  в сообщении страхователем страховщику  обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно или должно было быть известно при заключении договора, но не было известно и не должно было быть известно страховщику. Понятно, что сужение такого принципа существенно невыгодно для страховщиков, занимающихся ДМС, так как в данном виде страхования довольно часто происходит заключение договора с уже заболевшими застрахованными лицами.

       Договор ДМС – публичный договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя.

       Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный характер события, на случай наступления которого производится страхование. Договор, в котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.

       Для заключения договора ДМС одна из сторон должна сделать оферту, которую другая сторона акцептует. Соглашение о страховании достигается взаимным волеизъявлением сторон. В основе волеизъявления страхователя должен лежать его страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют:

   страхователь  в собственной жизни;

   работодатель  в жизни своих работников;

   супруг в жизни  другого супруга;

   родители в  жизни детей;

   партнеры по  бизнесу;

   кредитор в  жизни и здоровье должника.

       В основе волеизъявления страховщика лежит его специальная правосубъектность: осуществление уставной деятельности и получение

прибыли. Для того, чтобы  соглашение было достигнуто, требуется  согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом  обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается достигнутым  только в случае подписания страховщиком заявления.

       Факт заключения договора ДМС может удостоверяться выдачей

страхового полиса (свидетельства, сертификата) и/или подписанием договора страхования. Важно отметить, что  полис, подписанный страховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из документов, подтверждающих факт его заключения.

       Имеются два варианта заключения договора страхования:

         когда от уплаты взносов зависит  вступление его в силу;

         когда от уплаты взносов вступление  его в силу не зависит.

       Первый вариант заключения договора ДМС является наиболее распространенным. Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страхователем первого взноса, если договором или законом не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве случаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии. На практике, как правило, страховщик воздерживается от выдачи полиса до уплаты премии (если иное не предусмотрено маркетинговой политикой и реккампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.

       Договоры ДМС могут заключаться о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц), которые одновременно могут также являться и страхователями.

Страхователь может  предусмотреть в договоре страхования выплату страхового возмещения третьему лицу – выгодно приобретателю при наступлении страхового случая. Как правило, в договорах ДМС третье лицо одновременно является и застрахованным.

       Отметим важное обстоятельство для договоров ДМС, по которым

страхователи и застрахованные лица не совпадают. Для замены застрахованного лица, названного в договоре ДМС, необходимо согласие самого застрахованного лица и страховщика29. Замена же выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, допускается в одностороннем порядке страхователем, с письменного уведомления об этом страховщика.

        Основные условия договора ДМС, в соответствии с которыми происходит его заключение и действие, содержаться в Правилах ДМС страховой компании.

      Формы  типового договора и полиса медицинского страхования утверждены постановлением Правительства РФ №4134. Однако они не в полной мере соответствуют требованиям Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в связи с чем следует ориентироваться на утвержденные Росстрахнадзором Примерные Правила добровольного медицинского страхования. В любом случае окончательный вариант договора ДМС будет ориентирован на индивидуальные Правила ДМС каждой страховой компании.

 

3. Характер организации и  деятельность медицинских учреждений в системе обязательного и добровольного медицинского страхования

 

       Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов – страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного медицинского страхования, остановимся на некоторых базовых принципах страхования и организации страхового дела.

       По своей сути страхование – это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности и т.д.

       Как уже говорилось выше - система охраны здоровья граждан в РФ представлена государственной системой здравоохранения, муниципальной системой здравоохранения и частной системой здравоохранения, соответствующие формам собственности, закрепленным в Конституции РФ, по действующим в едином правовом поле, соответственно Законам РФ, в т.ч. и «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан». Предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.

К государственной системе  здравоохранения относится министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав РФ), министерства здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органы управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, Российская академия медицинских наук (РАМН), Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации и находящиеся в государственной собственности и подчинении ее органам управления лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские учреждения (НИУ), образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптеки и иные предприятия и организации, а так же перечисленные учреждения, создаваемые другими министерствами, ведомствами и государственными организациями Российской Федерации.

Предприятия, учреждения и организации государственной  системы здравоохранения являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с  Законодательством РФ, правовыми  актами субъектов РФ, нормативными актами органов управления здравоохранения.

          К муниципальной системе здравоохранения  (ст.13) относятся муниципальные органы  управления здравоохранения и  учреждения по перечисленной  номенклатуре, находящиеся в муниципальной  собственности. Они так же являются юридическими лицами, но в своей деятельности, помимо выше перечисленных обоснований, руководствуются нормативными актами органов местного самоуправления. Финансирование их деятельности осуществляется так же за счет бюджетов всех уровней, включая муниципальный.