Теневой рынок

    В Советском Союзе впервые в  мире было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи. В статье 42 Конституции СССР (1977г.) говорилось, что право граждан на охрану здоровья «обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой …учреждениями здравоохранения…». В Конституции России (1993г.), ст.41 также формулировалось право граждан на бесплатную помощь. Но сами эти гарантии были сформулированы  в законодательстве в самом общем виде. При этом перечень конкретных услуг, которые могли получить граждане, в законе не упоминался. Таким образом, это в конечном итоге привело к тому, что граждане могли получить бесплатную помощь только в доступных для них конкретных лечебно-профилактических учреждениях. Получение помощи реально разнилось в зависимости от социального статуса гражданина, его места проживания (и продолжает значимо отличаться  в настоящее время).

    Система здравоохранения, получение медицинской  помощи традиционно связывается  в представлении большинства  населения России с необходимостью уплаты неучтенных государством денежных средств медицинским работникам. По приблизительной оценке социологов, размер теневых выплат населения российским врачам оценивается в 600 млн. долларов в год. По данным Росстата в 2003 г. совокупные затраты россиян на теневую медицину составили 78,1 млрд руб. В октябре 2007 г., по данным агентства DISCIYERY Research Group, объем теневого сектора российского рынка медицинских услуг составил $3,7 млрд.

    По  данным опроса в 2001 году, обращаясь  за амбулаторно-поликлинической помощью, только 49,7% респондентов платили официально в кассу. 55,8% давали медицинским работникам деньги в руки или дарили подарки. Что же касается стационарного лечения, то официально в кассу платили только 65,3% опрошенных, а 51,3% давали подарки медицинским работникам.

    Из других источников следует, что две трети пациентов обычных поликлиник заявили о необходимости дополнительных трат на лечение, половина из которых носила неформальный характер. Амбулаторная помощь была платной для 5-20% населения, госпитализация – для 37%, обследование и диагностика – для 44%, обращение к стоматологу – для 80% населения. По данным автора, расценки на различные исследования, манипуляции, оплачиваемые населением непосредственно медицинским работникам, составляют порядка 50% от официального прейскуранта лечебного учреждения.

    Некоторые исследователи объясняют неформальные платежи специфической «формой  кооперации нищей медицины и нищим  населением в попытках сохранить  хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных». Таким образом, это явление пытаются представить с положительной стороны, как смягчающее в современных условиях последствия реформирования здравоохранения. В целом же, необходимо понимать, что теневая деятельность в здравоохранении не является, и конечно не должна являться альтернативой государственным и легальным частным институтам. Соответственно, теневые денежные потоки в системе здравоохранения следует рассматривать как альтернативные, зачастую подменяющие собой формальное финансирование отрасли.

Что же представляют собой неформальные финансы в сфере медицины? 

    Как представляется, неформальные финансы  в сфере медицины есть совокупность экономических отношений, возникших  по поводу получения медицинских  услуг, связанных с формированием, распределением и перераспределением фондов денежных средств между различными субъектами финансов (чаще это медицинские работники и пациенты), не отражаемые официальной статистикой, не контролируемые государством, носящие явный или тайный характер, направленные, прежде всего на реализацию материальных интересов данных субъектов.

Следует подчеркнуть, что неформальные финансы в сфере  медицины проявляются на всех уровнях  организации и получения медицинской  помощи, начиная от наноуровня (индивиды) и заканчивая более глобальным уровнем.

    Основными отличительными признаками неформальных финансов в сфере медицины являются их денежный, неправовой, негласный  и рисковый вид.

    Неформальные  финансы – это, прежде всего стоимостные  отношения, характеризующие денежные потоки от одних субъектов к другим.

Неправовой вид  неформальных финансов означает их противоправность.

Неформальная  оплата медицинских услуг происходит тайно. Тема неформальных платежей  не является предметом публичного обсуждения в лечебных учреждениях.

    Рисковый  характер обусловлен тем, что участие в неформальных финансовых отношениях автоматически ставит субъекта в условия правовой несостоятельности.

    Структура неформальных финансов в данной сфере  достаточно сложна и на наш взгляд, её можно разделить  по следующим  признакам:

-по отношению к правовому полю (легальность). Включают в себя:

во-первых, криминальные финансы (незаконное производство и оборот контрафактной продукции, взятки, хищения, торговля органам, «откаты» фирм чиновникам от медицины за право поставок лекарств и оборудования);  

во-вторых,  фиктивные финансы (приписки по госзаказу (диспансеризация), фальсификация выполненных объемов работ и т.п.);

 в-третьих,  полуправовые финансы (работа медицинских работников без патента и лицензии);

 в-четвертых,  легальные неформальные финансы (сюда входят все легально разрешенные виды медицинской деятельности, в рамках которой имеет место не учитываемое официальной статистикой производство услуг медицинскими работниками, сокрытие этой деятельности от налогообложения. В этой категории наблюдается самое частое взаимоотношение врач - пациент).

-по субъектному  признаку. В качестве субъектов  выступают чаще всего физические  лица, юридические лица, государство  и т.п.

-по форме  движения. Подразделяются на наличные  и безналичные. Говоря о массовости распространения, в медицине чаще всего присутствуют наличные денежные средства. Наименьшее количество неформальных платежей в денежной форме среди медицинских учреждений происходит в небольших  районных больницах. Здесь вознаграждение осуществляется чаще всего в натуральном виде. В крупных лечебно-профилактических учреждениях признаются только наличные денежные средства.

-по отраслевому  признаку. Наиболее часто неформальные  платежи встречаются в акушерстве-гинекологии,  урологии, хирургии, стоматологии, травматологии-ортопедии, венерологии, наркологии. Неформальные доходы обычных врачей хирургических и гинекологических отделений оцениваются в 2-3 раза выше их зарплаты. Добавка к зарплате врачей других отделений стационаров составляет от 20% до 2 раз. Терапевтические специальности в основном получают платежи гораздо реже и в меньших суммах. Если подразделять оказание помощи на плановую и экстренную, то чаще пациенты платят при плановом лечении.

-по территориальному  признаку. Лечение в крупных центрах,  в южных регионах давно ассоциируются с необходимостью оплаты практически всех манипуляций. До недавнего времени, осуществить лечение в северных регионах можно было практически бесплатно или за символическую цену. Но даже в настоящее время здесь цена неформальных платежей гораздо ниже, чем в столицах или южных регионах, а качество услуги не ниже, или иногда парадоксально выше. Это приводит к тому, что становится во всех смыслах дешевле приехать на север и пролечиться, чем производить платежи в вышеуказанных регионах.

    Каковы  же причины стремительного расширения теневой экономики в здравоохранении  России?  Первоисточник теневой  экономики кроется в деформации самого государства.

    Стремительное расширение масштабов теневой экономики  в здравоохранении России следует  рассматривать как неизбежную расплату  за те просчеты и ошибки, а скорее всего и прямой умысел, допущенные в ходе осуществления реформ, связанных с изменением роли государства в экономической, социальной и политической жизни на рубеже 1990-х годов. Не случайно, российскому обществу в первые годы реформирования настойчиво внушалась мысль, что достаточно перейти к рынку, и он сам урегулирует все связи и взаимоотношения в обществе и экономике. Естественно, что государственное регулирование в любой форме оказывается с этой точки зрения не только лишним, но и вредным, нарушающим естественный ход рыночной самоорганизации.

    За  период 1991-1999 гг. государственные расходы  на здравоохранение сократились  в реальном выражении не менее  чем на треть. Несмотря на наблюдаемый прирост в 2000-2001гг в реальном выражении они не достигли уровня 1991 г. В 2000-2001 гг. государственное финансирование здравоохранения равнялось 2,9 – 3,2% ВВП. В 2007г. расходы на здравоохранение не превысили 2,8% ВВП. Таким образом, государственные обязательства и гарантии по оказанию бесплатных услуг в значительной мере не покрывают объективные потребности населения. Сохраняется разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. В результате большинство людей лишается возможности получения современной квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Услуги медицинских учреждений в той части, в которой они остались бесплатными, ни по составу, ни по объему, ни по качеству услуг не удовлетворяют потребностей населения в поддержании здоровья. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Увеличивается коммерциализация здравоохранения. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи.

    Для сравнения в США государственные  расходы на здравоохранение составляют 6,5% ВВП, во Франции 7,1%, Германии 8,2%. При  этом ни в одной из этих стран  не гарантируется бесплатное медицинское  обслуживание всем гражданам.

    Теперь  уже ясно, что в условиях переходного  периода, ответственность государства  должна скорее увеличиваться, чем уменьшаться. Вмешательство государства должно быть активным в те области, где рыночные силы не смогут обеспечить эффективного размещения ресурсов или где доступ к основным, наиболее важным благам и условиям для жизни людей является несправедливым. Государство должно обеспечить доступность медицинских услуг для граждан, регулируя рынок.

Как отмечают Ю. Привалов и Ю. Сапелкин, «в большой степени возрастание теневой экономики связано с объективной реакцией предприятий и населения на утрату государством его возможностей эффективно управлять экономическим процессом, с необходимостью компенсировать неофициальной индивидуальной деятельностью обвальное падение социальной защиты».

    На  примере России можно наблюдать, как на протяжении последних двух десятилетий последовательно снижалась  её административная, контрольная, финансовая и судебная мощь. Теневая экономика  значительно расширялась, а борьба с ней последовательно снижалась. В значительной степени это результат деградации правоохранительной и судебной систем государства.   В результате выполняемые государством функции существенно снизились и не отвечают его обязательствам перед гражданами и предприятиями по объему и качеству.

    Отсутствие  материальных стимулов у медицинских  работников добросовестно исполнять  свои обязанности является важным фактором, оказывающим влияние на усиление влияния теневой экономики. Проводимая государством  до недавнего времени политика ограничения доходов и заработной платы, включая нерегулярную индексацию минимальной заработной платы, или фактически замораживание доходов работающих в государственном секторе экономики, самым отрицательным образом сказывается на мотивации труда. Подавляющее большинство работников государственного сектора не видят прямой связи между уровнем заработной платы и их личными усилиями. Как правильно отмечает В.В. Куликов, «устойчиво находясь на низком уровне, заработная плата не в состоянии выполнить ни одну из своих функций: ни стимулирующую (превращаясь в пособие по труду) ни воспроизводственную…».

    Нравственно–этический - еще один немаловажный фактор, обусловливающий  распространение неформальных платежей. В. Радаев отмечает, что несоблюдение законов давно уже вышло на институциональный уровень, стало частью поведенческой культуры, где обман государства есть общепризнанная норма. Зная о наличии практики неформальных платежей в ЛПУ,  конкретно о лицах, занимающихся этим, главный врач получает дополнительные рычаги воздействия на неформальные отношения внутри коллектива. Фактически у администрации отсутствует возможность для реализации функции контроля, а с другой стороны возникает определенная трудность в сохранении наиболее квалифицированного персонала, чаще всего и практикующего неформальные платежи.

    В данное время происходит стремительное  расширение теневой экономики, и  как ее основы – теневых финансов в современном здравоохранении  России. Это далеко не безобидный процесс. Теневой рынок медицинских услуг оказывает деструктивное действие на легальный рынок, приводя в конечном итоге к ухудшению демографической ситуации в России. Следовательно, необходимо влиять на теневой рынок, сдерживая его развитие и уменьшая разрушающее влияние. Инструментом такого воздействия должно стать в первую очередь влияние на теневые финансы, так как они являются основой теневой экономики здравоохранения.

    К сожалению, в настоящее время  отсутствует четкое определение  зависимости оплаты и качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. В связи с этим, без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, без четкого разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги, нельзя рассчитывать на решение проблемы разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением, простым увеличением размеров государственного финансирования здравоохранения.