Организация предоставления государственных услуг в России на примере лекарственного обеспечения граждан

Правительством РФ было утверждено Постановление от 30.07.1994 №890 «О государственной  поддержке развития медицинской  промышленности и улучшении обеспечения  населения и учреждений здравоохранения  лекарственными средствами», в соответствии с которым отдельным группам  населения и лицам с определенными  заболеваниями ЛС по рецептам врача  должны были отпускаться бесплатно  или на льготных условиях (с 50%-ной  скидкой). Введение в действие такого постановления было обусловлено  перестройкой экономических отношений  в сфере обращения ЛС, ростом цен  на них, что сделало ЛС недоступными для населения с низким уровнем  доходов.

Следует подчеркнуть, что предоставленные  Правительством РФ льготы не были подкреплены  соответствующими объемами финансирования. Это привело к огромной задолженности  бюджета перед аптеками за отпущенные ЛС, а в конечном итоге — к  снижению качества лекарственной помощи.

Так, в 1995 г. длительность неплатежей аптекам за отпущенные ЛС доходила до 5 месяцев. Сложилась недопустимая ситуация, при которой аптеки, начав кредитовать бюджет, сами оказались без оборотных средств. В то же время уровень льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптек из года в год увеличивался: если в 1993 г. он составлял 24,5%, в 1994 г. – 30,4%, то в 1995 г. – уже 40%.а

Отсутствие при этом системы  контроля над выпиской льготных рецептов еще больше усугубляло ситуацию. Сложившаяся  обстановка потребовала коренного  изменения концепции льготного  отпуска ЛС.

В ходе эксперимента были утверждены:

- перечень аптечных организаций,  имеющих право на отпуск ЛС  по льготным рецептам;

- перечень лечебно-профилактических  учреждений, имеющих право на  выписку льготных рецептов;

- перечень ЛС и изделий медицинского  назначения (ИМН), отпускаемых по  рецептам врачей бесплатно или  со скидкой;

- порядок экспертизы счетов  и реестров на отпущенные ЛС.

Для повышения эффективности контроля и получения объективной и  исчерпывающей информации форму  рецептурного бланка (ф. №148-1/у-88) было предложено дополнить сведениями, включающими  серию и номер страхового полиса ОМС, код диагноза и код категории  населения.

В целях максимального достижения адресности предоставления льготного  лекарственного обеспечения была проведена  работа по автоматизированному формированию и поддержанию в достоверном  состоянии Реестра жителей. Это позволило организовать персональный учет людей, относящихся к льготным группам населения или страдающих определенными заболеваниями, при амбулаторном лечении которых ЛС и ИМН отпускаются по рецептам бесплатно или с 50%-ной скидкой, а также осуществлять персональный учет предоставления льготной лекарственной помощи амбулаторным больным на основе индивидуальной пластиковой карточки медицинского страхования – унифицированного носителя информации и средства идентификации этих лиц.

Был проведен анализ данных автоматизированной системы учета льготных рецептов. Самыми большими оказались затраты  на одного онкологического больного — 313,1 тыс. руб. На одного больного сердечно-сосудистым заболеванием тратилось в среднем 60,2 тыс. руб., на больного диабетом – 51,6 тыс. руб. и на больного бронхиальной астмой – 50 тыс. руб.

Результаты эксперимента:

1. Увеличился объем выписки более  дорогих ЛС, в т.ч. более эффективных.

2. Средняя стоимость одного рецепта  увеличилась на 15%.

3. Фактическое финансирование льготного  отпуска ЛС увеличилось в 1996 г. на 11% по сравнению с 1995 г.  при инфляции 23%.

4. Удельный вес льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптечных организаций в 1996 г. достиг 42,9%. По сравнению с 1995 г. он увеличился только на 1,8%, в то время как рост удельного веса льготного отпуска ЛС за 1994 г. по сравнению с 1993 г. составил 5,9%, а за 1995 г. по сравнению с 1994 г. – 9,7%. Кроме того, сравнительный анализ динамики счетов аптечных организаций показал, что в декабре 1995 г. базовый темп роста товарооборота по льготным рецептам по отношению к январю составил 519%, а в 1996 г. аналогичный показатель снизился до 161%, то есть более чем в 3 раза.

Таким образом, благодаря автоматизированной системе экспертного контроля над  порядком льготного отпуска ЛС удалось  получить позитивные результаты, а  именно: исключить из обращения поддельные рецепты, выявить случаи необоснованной выписки завышенного количества ЛС.

В 1998 г. на фоне кризиса эксперимент  был свернут. Правительством было налажено выделение финансовых ресурсов, эффективное администрирование, правильное составление заявок врачами, организованы аптечные пункты при лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и многое др., а работа главных специалистов носила неформальный характер.

Однако такая ситуация была не во всех регионах. Несмотря на принятые Правительством РФ постановления о предоставлении отдельным категориям населения  права на бесплатное лекарственное  обеспечение, обязательства государства  из-за дефицита финансовых средств  выполнялись не в полном объеме. Государство вынуждено было признать необходимым выравнивание условий  обеспечения доступности и качества лекарственной помощи для всех слоев  населения.

Проведенный анализ социально-экономической  и медико-демографической ситуации позволил установить, что основная масса населения оказалась близка к границе бедности или находилась за ее чертой, численность населения ежегодно сокращалась на 400-800 тыс. человек, значительно увеличилась доля людей старше трудоспособного возраста, показатель смертности превысил показатель рождаемости.

Анализ причин смертности показал, что основными из них являются болезни системы кровообращения, новообразования и несчастные случаи (отравления и травмы). При этом снизился возраст лиц, умирающих от болезней системы кровообращения.

Рост заболеваемости составил в  среднем 12,5%, самый высокий показатель — 28,5% — относился к болезням системы кровообращения. Болезни  системы кровообращения, травмы и  отравления, злокачественные новообразования  являются основными причинами инвалидности россиян и роста числа лиц, имеющих право на социальную помощь.

Перед российским государством и обществом  стоят огромные задачи по созданию условий, обеспечивающих повышение  рождаемости, увеличение продолжительности  жизни, сокращение преждевременной  смертности.

В последние годы в результате превышения доходной части государственного бюджета  над расходной показатели социально-экономического развития страны улучшились. Это позволило увеличить расходы на реализацию мер социальной поддержки, в т.ч. на оказание помощи 16,3 млн. человек, нуждающихся в льготной лекарственной помощи.

В связи с определением реформ в  сфере здравоохранения как приоритетного  направления социальной политики государства  появилась реальная возможность  улучшить лекарственное обеспечение  отдельных категорий граждан.

Во многих субъектах РФ обратили внимание на льготное лекарственное обеспечение только в 2005 г., с началом реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения после выхода Федерального закона от 22.08.2004 №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Обобщих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»». В этом законодательном акте была предусмотрена система более справедливой государственной поддержки граждан, нуждающихся в социальной защите, включающая и лекарственное обеспечение социально уязвимых категорий населения.

Были определены основные принципы системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО): персонификация учета  лекарственной помощи, оказываемой  в рамках единого перечня ЛС с  единым уровнем цен, сформированного  по международным непатентованным  наименованиям (МНН), на условиях гарантированного обеспечения, ликвидация существующей диспропорции в лекарственном обеспечении  на территории РФ.

В процессе изучения было установлено, что до 2005 г. социальные гарантии, связанные  с предоставлением гражданам  необходимой лекарственной помощи, из-за дефицита финансовых средств  носили декларативный характер.

Степень удовлетворения потребности  в необходимой лекарственной  помощи в разных субъектах составляла от 30 до 100%. Территориальные программы  государственных гарантий бесплатной лекарственной помощи не реализовывались  в полном объеме из-за дефицита финансовых средств.

В результате образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи: эти показатели в разных регионах отличались в 4 раза.

Анализ основных социально-экономических  показателей, характеризующих состояние  лекарственного обеспечения льготных категорий населения, проводили в субъектах РФ.

Например, в субъектах Северо-Западного  федерального округа удельный вес льготников составил в среднем 11,8% и колебался  от 1,6 до 17,2%. Максимальный среднедушевой  доход имели жители Ненецкого  автономного округа. Минимальные  значения этого показателя приходились  на население Ленинградской области, что указывало на разные возможности  населения по приобретению, в случае необходимости, лекарственных препаратов за собственные средства.

Особую озабоченность вызывала проблема организации лекарственного обеспечения отдельных категорий  граждан, проживающих в сельской местности.

Как показало исследование Сибирского региона, в городах уровень удовлетворения потребности в необходимых ЛС составлял 71,5%, а в сельской местности  – только 28,5% (т.е. в 2,5 раза ниже).

Уровень финансовой обеспеченности необходимой  лекарственной помощи по отдельным  заболеваниям в сельской местности  также оказался в 1,4 раза ниже городского.

Значительные различия имелись  в механизме ценообразования  на ЛС. Так, в Республике Мордовия применялась 30%-ная надбавка к ценам на ЛС, а в Республике Татарстан и  Нижегородской области – 15%-ная.

В модели ДЛО конкретизированы следующие  функции:

- развитие системы адресной  социальной поддержки населения;

- осуществление перехода на  новый порядок финансирования  мер по социальной поддержке  льготных категорий населения;

- реализация мер по повышению  доступности и качества медицинской  и лекарственной помощи.

Технология реализации программы  ДЛО состоит из нескольких направлений:

1. Организация персонифицированного  учета субъекта ДЛО.

2. Формирование перечня ЛС.

3. Формирование справочных баз  данных.

4. Выбор фармацевтической организации,  обеспечивающей поставки ЛС.

5. Формирование договорных отношений  с субъектами ДЛО.

6. Формирование заявок.

7. Организация поставок.

8. Организация отпуска ЛС в  аптечных предприятиях.

9. Организация информационного  взаимодействия и системы управления  запасами.

10. Организация отчетности по  отпущенным ЛС.

11. Организация финансирования  предоставленного лекарственного  обеспечения.

12. Мониторинг реализации программы  ДЛО.

13. Контроль реализации Федерального  закона от 22.08.2004 №122-ФЗ в части  дополнительного лекарственного  обеспечения (ДЛО).

Результаты реализации программы  обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) за период 2005-2007 гг. (по состоянию на 31.12.2007):

- за период 2005 — 2007 гг. пациентам  отпущены ЛС по 356 250 396 рецептам  на сумму 164 млрд. руб.;

- программа дала импульс модернизации  здравоохранения в целом;

- жизненно важные ЛС стали  более доступны;

- произошло снижение смертности;

- отмечено улучшение качества  жизни пациентов по ряду нозологий;

- произошло снижение нагрузки  на госпитальный сегмент системы  здравоохранения;

- значительно активизировалась  отечественная фармпромышленность;

- программа оказала серьезное  влияние на фармацевтический  рынок в целом.

В подтверждение того, что жизненно важные ЛС стали более доступны, приводим данные по общему объему рынка  инсулинов и объему рынка инсулинов нового поколения, а также по динамике расхода на лечение рассеянного склероза и гемофилии.

Однако, несмотря на рост выделяемых средств на программу ДЛО-ОНЛС, к  ней имелось много претензий как со стороны пациентов, так и со стороны властей, законодателей. За время реализации программа неоднократно претерпевала изменения, но самая значительная модернизация произошла в 2008 г.:

- в отдельную группу были  выделены 7 высокозатратных нозологий — заболеваний, требующих проведения дорогостоящей терапии;

- с 2008 г. в соответствии с  Федеральным законом от 18.10.2007 №230-ФЗ  «О внесении изменений в отдельные  законодательные акты РФ в  связи с совершенствованием разграничения  полномочий» субъектам РФ переданы  полномочия по проведению аукционов  на размещение государственного  заказа на поставку необходимых  ЛС отдельным категориям граждан  при предоставлении государственной  социальной помощи и организации  лекарственного обеспечения.