Договор личного страхования в РФ

В страховании риск связан со случайным характером продолжительности  индивидуальной человеческой жизни. Поэтому страховщики должны располагать показателями, которые позволяют им оценить риск смерти или дожития до определенного срока для лиц различного возраста и пола. Для этого они пользуются таблицами продолжительности жизни (таблицами смертности), которые составляются государственными органами статистики или страховщиками.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3. Медицинское  страхование

 

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет давнюю традицию.

Понятие добровольного медицинского страхования – сугубо американское. Европа развивает другой вид страхования  – обязательное страхование, или  национальную (государственную) медицину, оставив нишу для добровольного  страхования, но совсем небольшую.

В современных государствах существуют, дополняя друг друга, следующие  формы организации медицинской  помощи:

• платная (частная) медицина;
• добровольное медицинское страхование;
• обязательное медицинское страхование;
• национально-государственная система здравоохранения.

Одним из признаков благополучия общества считается способность  государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Государственное  здравоохранение предполагает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп. Альтернативой государственной медицине являются добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина.

Для самого многочисленного  среднего класса особенно актуально  добровольное медицинское страхование, даже не смотря на то, что часть средств  вносят сами застрахованные. Эти расходы  они готовы нести в обмен на более высокое качество медицинского обслуживания. Страховые компании, предлагая полис медицинского страхования, подтверждают его своей ответственностью за каждый страховой случай, гарантируя полноценную диагностику, лечение и соответственно корректный диагноз. Граждане, стоящие на верхней ступени социальной лестницы, предпочитают частную медицину.

Обязательное медицинское  страхование по уровню и объему сервиса  схоже с государственной медициной, но несет новые обязательства, а  значит, предполагает ответственность  перед клиентом. Добровольное медицинское  страхование строго контролирует уровень  оказываемой помощи, дополняя ее более  качественным сервисом. Частная медицина стремится соединить высокий  профессионализм и максимальный комфорт.

Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет  ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным  здравоохранением.

В ходе проведения экономических и социальных реформ в Росси был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматривающий введение с 1993 года в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское  страхование и страхование лекарственного обеспечения – наиболее важные элементы системы социального страхования, призванные обеспечить охрану здоровья и получение необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование  является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  базовой федеральной и территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Основная цель обязательного  медицинского страхования состоит  в сборе, сохранении страховых взносов  и предоставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и  территориальном внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных  условиях и в гарантированных  размерах. Минимальные стандарты  и размеры минимальной помощи в обязательном медицинском страховании устанавливаются федеральной Программой обязательного медицинского страхования.

Страхователями в обязательном медицинском страховании, уплачиваются страховые взносы на обеспечение  всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели (для работающих граждан) и местные органы исполнительной власти (неработающего населения), а  застрахованными – все население. Страховщиками обычно являются страховые  компании, имеющие соответствующие  лицензии; в отдельных регионах страховщиками  выступают территориальные фонды  обязательного медицинского страхования.

Страховщики отвечают за организацию  учета обращений застрахованных в лечебные учреждения и на основании  этих данных получают в фонде обязательного  медицинского страхования средства для оплаты медицинских услуг лечебными учреждениями.

Особенностью обязательного  медицинского страхования наемных  работников является возложение законодателем  на страхователя (работодателя) определенных организационных обязанностей: он обязан заключить договор обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией. В случае невыполнения работодателем указанной  обязанности работник фактически лишается права на обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию даже при  условии уплаты страховых взносов. Данная обязанность является специфической  для отношений по социальному  страхованию (иные виды социального  страхования не требуют заключения договора со страховщиком) и обусловлена  особым субъектным составом отношений  по обязательному медицинскому страхованию.

Можно привести следующий  пример, Б. обратилась в Лодейнопольский городской суд с иском к МУЗ о взыскании заработной платы в размере <...> руб. <...> коп. из расчета <...> рублей в месяц, составляющих задолженность ответчика по доплате из средств ОМС, морального вреда в сумме <...> рублей, расходов на оплату услуг представителя в размере <...> рублей, уточнив исковые требования в судебном заседании.

В обоснование исковых  требований истец указала, что с <...> по <...> работал в МУЗ <...> в должности оператора ЭВМ. Согласно приказу N <...> от <...> с <...> работнику  определена заработная плата по 4 разряду  ЕТС на одну ставку с испытательным  сроком на 3 месяца. <...> между сторонами  заключен трудовой договор, в соответствии с п. 6 которого размер оплаты труда  устанавливается в соответствии со штатным расписанием и с  учетом действующих на предприятии  систем премирования и доплат, зависящих  от личного трудового вклада работника  и качества труда. С <...> выплата  средств из ОМС прекращена. О предстоящих  изменениях определенных сторонами  условий трудового договора, согласно ст. 74 ТК РФ работодатель истца не предупреждал.

В судебном заседании представитель  истца исковые требования поддержал.

Представитель ответчика  с исковые требования не признал  по тем основаниям, что выплаты  по ОМС производятся на основании  Положения "О материальном стимулировании персонала подразделений, финансируемых  из средств системы ОМС", на <...> год выплата прекращена в связи  с невыполнением учреждением  территориальной программы государственных  гарантий медицинских услуг, надтарифная  часть фонда заработной платы  не запланирована. Б. является работником из числа обслуживающего персонала, поэтому основания для начисления стимулирующей выплаты отсутствовали  на <...> года, представив письменные возражения по иску /л.д. 33 - 34/.

Решением Лодейнопольского городского суда Ленинградской области  от 13 сентября 2011 года исковые требования удовлетворены частично.

С МУЗ <...> в пользу Б. взыскана заработная плата в размере <...> руб. <...> коп., моральный вред в  размере <...> рублей и судебные расходы  на оплату услуг представителя в размере <...> рублей. В остальной части исковых требований отказано.

Определением Ленинградского областного суда от 03.11.2011 N 33-5466/2011 установлено, что выплаты по обязательному  медицинскому страхованию являются составной частью заработной платы  работников медицинских учреждений, носят постоянный характер и являются обязательным условием при заключении трудового договора.¹⁸

По мнению большинства  специалистов, существующая система  обязательного медицинского страхования  не справляется с решением возложенных  на нее задач улучшения состояния  здоровья нации. Необходимость формирования нормативно правовой базы в области  обязательного медицинского страхования  граждан России становится все более  актуальной задачей. Все те принципы, которые были заложены в эту систему, в условиях дефицита средств просто не срабатывают, поэтому готовится  реформа финансирования здравоохранения  и системы обязательного медицинского страхования, направленная на повышение  прав застрахованных, предоставляющая  им право выбора страховой компании, полный перевод финансирования медицинских  учреждений на страховые механизмы  и введения страхования лекарственного обеспечения.

Предложенный Федеральным  фондом обязательного медицинского страхования механизм участия страховщиков в организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) граждан, имеющих  право на получение набора социальных услуг, основан на следующих принципах:

• получение страховщиком средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования согласно представленному им списку застрахованных граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17 июля 1999 года № 178- ФЗ на основе подушевного норматива, утверждаемого Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации¹⁹;
• оплата страховщиком фармацевтической организации расходов на отпуск лекарственных средств на основе фактически произведенного отпуска, подтвержденных документами на оплату с учетом действующих по законодательству льгот, перечня лекарственных средств, перечня медицинских учреждений и врачей (фельдшеров), имеющих права выписки льготных лекарственных средств, и с учетом стандартов медицинской помощи;
• отчетность перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования о потраченных на страхование лекарственного обеспечения средствах.

Списки граждан, имеющих  право на льготное лекарственное  обеспечение, предоставляют территориальные  отделения Пенсионного фонда  России. Цены на лекарственные средства должны соответствовать ценам, установленным  и зарегистрированным Федеральной  службой по надзору в сфере  здравоохранения и социального  развития. Предполагается, что страховщики  будут получать не все, а только часть  средств по страхованию лекарственного обеспечения (страховой платеж будет  меньше страховой суммы), т.е. этот вид  страхования в отличие от обязательного  медицинского страхования станет рисковым.

Добровольное медицинское  страхование во многом аналогично обязательному  и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако эта общая цель в добровольном медицинском страховании достигается иными средствами:

1. добровольное медицинское страхование в отличии от обязательного осуществляется полностью на коммерческих  условиях;
2. как правило, добровольное страхование является дополнением к системе обязательного, обеспечивающего возможность получения гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины;
3. если обязательное медицинское страхование использует принцип страховой солидарности, то добровольное медицинское страхование основано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах,  которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия
4. участие в добровольном медицинском страховании не регламентирует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.

Добровольное медицинское  страхование реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных. Добровольное медицинское страхование по общему правилу признается личным, однако можно встретить мнение, что его  следует признать имущественным, поскольку  объектом страхования является имущественный  интерес застрахованного в сохранении своего имущества при возникновении  потребности в медицинской помощи.²⁰ С такой точкой зрения можно согласиться только частично, поскольку основной интерес застрахованного лица заключается, прежде всего, в получении качественной медицинской помощи.

В России в отличие от многих развитых стран добровольное медицинское страхование не обеспечивает страховой защиты, связанной с  потерей дохода в результате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечалось, страхованием от несчастного случая  в обязательной или добровольной форме.

Закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».²¹