Статеве дозрівання

Уже давно спостерігається  прискорення дитячого розвитку, що супроводжується швидким біологічним  дозріванням і зменшенням віку початку  першої менструації. У Європі упродовж минулих 150 років вік початку першої менструації зменшувався на період до трьох місяців на кожні десять років. Дані зі Сполучених Штатів також  свідчать про поступове зменшення  віку початку першої менструації, що є трохи меншим (приблизно два  місяці на кожні десять років), а  саме з 14,7 року наприкінці XIX сторіччя до 12,8 року наприкінці XX сторіччя . Точаться дискусії навколо питання, чи триватиме така тенденція в розвиненому світі й надалі. Відомо навіть про випадки зворотної тенденції у періоди депривації, наприклад у Німеччині після Першої світової війни . Тривалі зміни в харчуванні й охороні здоров'я, на нашу думку, є причинами змін, що спостерігаються протягом сторіччя, оскільки ця тенденція розвивається одночасно з удосконаленням санітарно-гігієнічних умов, із задоволенням потреб у продуктах харчування й медичних послугах і зменшенням поширеності дитячих інфекційних хвороб та клінічних проявів розладів, спричинених поганим харчуванням, таких як цинга й пелагра [43, 44].

Гіпотеза щодо ролі харчування в тривалих змінах розглядає в основному вплив  на розміри тіла і його склад. Рання  перша менструація пов'язана зі збільшенням маси тіла та ожирінням [1]. Фріш (Frisch) вважає, що «критична маса тіла» є пусковим механізмом першої менструаці. У результаті прискореного росту діти досягають «критичної маси тіла» в ранньому хронологічному віці. Нині мало хто підтримує гіпотезу, що «маса тіла» або «жир» причинно пов'язані з першою менструацією. Однак причина, імовірно, певною мірою корелює з пубертатним розвитком, масою та складом тіла. Наприклад, у дівчат із регіонів, де хронічне недоїдання є ендемічним, спостерігаються зменшення маси тіла й зниження росту, перша менструація у них починається відносно пізно. У маленьких єгипетських селах середній вік початку першої менструації — 13,9 року, а в Індії (Гіпердабаді) (Hyperdabad) бідні сільські дівчатка починають менструювати в середньому в віці 14,6 року [20]. Дані щодо дівчаток зі штату Алабама, які погано харчуються, свідчать про те, що кістякове дозрівання й вік епіфізарного злиття довгих кісток у них запізнювалися порівняно з дівчатками з контрольної групи, які харчувалися добре [46]. Перша менструація в них починалася 24 місяцями пізніше (14,4 року) порівняно з дівчатками, які харчувалися добре (12,4 року). Оскільки й зростання, і біологічне дозрівання в них так само запізнювалися, недоїдання істотно не впливало на зріст у дорослому віці (менше 1 см). Барбадоські дівчатка, які споживали продукти бідні на протеїни або погано харчувалися в перший рік свого життя, мали затримку в появі вторинних статевих ознак (як грудей, так і лобкового волосся), що вважається наслідком недоїдання [47]. Наприклад, у віці 10 років тільки 25 % дівчаток із перенесеним клінічно вираженим недоїданням досягли стадії Р2 за Таннером порівняно з 46 % дівчаток без такого анамнезу; тільки у 40 % цих дівчаток перша менструація починалася до 15 років порівняно зі 100 % дівчаток із контрольної групи [47].

Бідні діти з  країн, що розвиваються, демонструють певне «наздоганяння» ваги й лінійного зростання, коли вони є прийомними дітьми. Корейські діти, усиновлені американськими сім'ями в ранньому віці, наближуються за масою тіла і зростом до американських норм, порівняно з тими дітьми, яких усиновили в більш старшому віці [48]. Однак інші дослідження показали, що в дітей з субконтиненту Індії, усиновлених шведськими сім'ями, статеве дозрівання та вік початку першої менструації випереджають лінійне збільшення росту [49]. У прийомних дівчаток перша менструація настає в середньому в віці 11,6 року, принаймні роком раніше, ніж у дівчат з індійських привілейованих класів, і двома-трьома роками раніше, ніж у представниць нижчих соціальних класів. Рання менструація, у свою чергу, пов'язана зі зменшеним зростом при досягненні цими дітьми дорослого віку. Вони трохи вищі на зріст у дорослому віці (на 1 см), ніж менш привілейовані дівчатка, які проживають у Індії. Отже, якщо погане харчування затримує процеси росту й дозрівання, протилежне навпаки прискорює статевий розвиток. Вищий рівень життя, що передбачає належне харчування й охорону здоров'я, дуже прискорює дитяче зростання, але дитина не обов'язково досягає дорослої статури, і це може викликати дуже ранній початок пубертатного зростання й статевої зрілості.

Результати кількох  досліджень підтверджують, що вегетаріанство [50] і вживання клітковини, що міститься  в овочах і фруктах [51], або жиру [52] впливають на вік початку першої менструації. Дослідження на тваринах показали, що вживання жирів сприяє приросту маси, який відповідно зменшує  вік менархе [53]. Оскільки характер харчування може позначатися на масі через накопичення  жиру й вільної від жиру тканини, харчування може впливати на вік початку першої менструації як безпосередньо (гормональні зміни, пов'язані з харчуванням), так і опосередковано (формування тіла).

Дівчинка з  раннім варіантом статевого дозрівання з будь-якої етнічної групи вирізняється багатьма біологічними характеристиками. Можливо, найочевиднішими з них  є відмінності в зростанні  й складі тіла. До початку першої менструації дівчатка з раннім варіантом  статевого дозрівання є вищими на зріст і мають більшу вагу та індекс маси тіла, а також більше складок  шкіри порівняно з дівчатками з пізнім варіантом статевого  дозрівання [1, 52, 54]. На підтримку гормональної гіпотези Мерзеніч (Merzenich) [52] виявив незалежний вплив харчового жиру на вік початку першої менструації. Установлено вдвічі більший ризик ранньої менструації при вживанні (зі статистичною корекцією на особливості метаболізму) великої кількості жиру (найвищий квартиль); статистичне коректування щодо відсотку жиру тіла не зменшувало цього зв'язку.

Мосіан (Mosian) і колеги [54] досліджували кореляції ранньої менструації, використовуючи проспективно зібрані дані щодо дівчаток — учнів п'ятого класу франкомовного регіону Канади. Їжа дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання (вік початку першої менструації 9,5–12,5 року) була калорійною, з високим умістом вуглеводів та жирів. Зважаючи на посилене харчування, дівчатка були вищими на зріст і важчими й мали вищий індекс маси тіла (вага/зріст2), більше складок шкіри і витрачали більше енергії порівняно з дівчатками з контрольної групи. Після статистичного коректування за вагою жодного впливу споживання продуктів харчування на ранню менструацію в цій сукупності не спостерігалося, що підтверджує гіпотезу про опосередкований вплив харчування на початок менструації (склад тіла). Маклар (Maclure) і колеги [55] не виявили жодного впливу складу їжі на вік початку першої менструації, але виявили сильний зв'язок між першою менструацією та складом тіла; вони інтерпретували ці дані як сумісні з гіпотезою, що їжа впливає на менструацію через зростання й розвиток.

3. Фізична активність

Дівчатка з  раннім варіантом статевого дозрівання, можливо, витрачають більше енергії, що корелює з їхнім більшим розміром тіла й збільшеним запасом жиру [54], хоча в розрахунку на 1 кг вільної  від жиру маси тіла їхні енерговитрати  фактично можуть бути нижчі, ніж у  дівчат з пізнім варіантом статевого  дозрівання [56]. Дівчатка з раннім варіантом  статевого дозрівання також, імовірно, менш активні фізично, ніж дівчатка з пізнім варіантом статевого  дозрівання, і єдиним очікуваним наслідком  зниження активності може бути прискорене нарощування жиру. Отже, енергетичний баланс (різниця між споживанням  калорій і енерговитратами) може бути важливим фактором у період статевого  дозрівання.

Повідомлялося, що в дівчат, які ведуть активний спосіб життя, займаються танцями або  спортом, менструація починається  пізніше порівняно з менш фізично  активними. Моісан (Moisan) і колеги встановили зменшення в два рази ризику раннього початку менструацій у фізично активних дівчат із франкомовного регіону Канади [54]. Так само більша кількість годин у тиждень, витрачених на заняття спортом, корелює з пізнім початком менструацій, після статистичної корекції щодо споживання жиру і більшої жирової маси тіла, що часто є пов'язаними з більш раннім статевим дозріванням [52]. Маліна (Malina) та Бушар (Bouchard) [3] підсумували дані, які показали, наприклад, більш пізній середній вік початку першої менструації у дівчат-бігунок та дівчат-стрибунок (13,5–14,0 року), гімнасток (13,7–15 років), а також у представниць багатьох інших видів спорту. У балерин перша менструація починається в більш старшому віці. За повідомленням Уоррена (Warren) [57], у танцівниць балету (N = 15) перша менструація починається в середньому в 15,4 року проти 12,5 року в дівчаток того самого віку з контрольної групи. У танцівниць груди також розвиваються із запізненням, але не лобкове волосся; пубертатний розвиток у них пов'язаний із періодами зниження фізичної активності. Випадки аменореї, що спостерігалися у 85 % балерин, які мали менструацію, корелюють із підвищеною фізичною активністю. Подібно балеринам, спортсменки, особливо ті, що рано почали займатися спортом, також демонструють пізній початок першої менструації. У спортсменок, які почали тренуватися раніше, перша менструація почалася у 15,1 року проти 12,8 року в тих, які почали тренуватися вже після того, як почалася менструація [58].

Ці результати поставили питання про те, чи затримує фізична активність першу менструацію  або чи зумовлене пізнє статеве  дозрівання інтенсивними спортивними  тренуваннями або танцями. Маліна (Malina) доводить, що балет і деякі види спорту (гімнастика, біг на відстань) так би мовити самі вибирають лінійну статуру, що пов'язана з пізнішим дозріванням [59]. З іншого боку, зв'язок між початком тренувань і віком початку першої менструації мав би підтверджувати причинний зв'язок між інтенсивною фізичною активністю й затримкою першої менструації, якщо взяти до уваги можливість впливу відволікаючих факторів (харчування, етнічної приналежності, спадковості). Наприклад, Фріш (Frisch) і колеги [58] зареєстрували (за відсутності контролю) менше споживання їжі спортсменками, які почали тренуватися до того, як почалася менструація. Порівняно з вибіркою дівчат, у яких вже була менструація, калорії (–22,5 %), білки (–22,8 %) і жири (–31,5%) — усе було значно зниженим у раціоні дівчат, які рано почали займатися спортом.

Маліна (Malina) [60] досліджував вік початку першої менструації у спортсменок та їхніх матерів і сестер і виявив, що, за даними анкетування, члени сімей, разом із самими спортсменками, зазначали пізній вік початку першої менструації. Хоча контрольна група неспортсменок та їхніх матерів і рідних сестер не досліджувалася, Маліна (Malina) продемонстрував, що кореляція дочка — матір (r = 0,25) і кореляція сестра — сестра (r = 0,44) щодо початку першої менструації відповідали кореляціям, наведеним в літературі. Цікаво, що в білих сім'ях кореляції дочка — матір були вищими, якщо і мати, і дочка були спортсменками (r = 0,44), аніж тоді, коли спортсменкою була лише дочка (r = 0,18). У загальній вибірці, так само як і серед білих жінок, спостерігалася зворотна тривала тенденція. Середній вік першої менструації був пізнішим у спортсменок (приблизно на півроку пізніше, ніж у сестер, і до трьох четвертих року пізніше, ніж у матерів).

У спортсменок, які напружено тренуються, склад  тіла (жирові накопичення й вільна від жиру маса тіла) та вік початку  менструації такі самі, як і в  дівчат із анорексією [61]. Отже, можливо  деякі спортсменки, особливо ті, які  займаються видами спорту, де треба  «контролювати вагу тіла», або де для досягнень необхідна оптимальна маса тіла, або де робиться акцент на тендітності, більш схильні до обмеження  харчування або до розвитку розладів харчової поведінки [59]. Крайнощі полягають  у тому, що обмеження в харчуванні, разом із вимогами програми тренувань, можуть потенційно спричинити зміни  в масі й формуванні тіла, затримку початку менструації та інші менструальні проблеми.

4. Генетичні, сімейні  та інші фактори

Окрім загальних  етнічних розбіжностей, генетичні характеристики й фактори навколишнього оточення (їжа, соціально-економічний статус) впливають на перебіг біологічного дозрівання осіб жіночої статі. Явні докази генетичних факторів часових  рамок статевого дозрівання надходять  із досліджень близнюків. Так, у однояйцевих близнюків менструація наступає майже в один і той самий вік (у межах 2–3 місяців). Двояйцеві близнюки, навпаки, відрізняються за віком початку першої менструації у середньому на дев'ять місяців [62]. Розподіл за часом статевого дозрівання також обумовлюється генетично, оскільки в деяких дослідженнях спостерігається досить значна кореляція (r = 0,40) у віці початку менструації між матерями і доньками [1]. До того ж доньки мігрантів до Австралії із різних регіонів Європи зберігають свій відносний вік початку першої менструації незважаючи на переміщення до нового навколишнього середовища [63].

Розподіл за часом підліткового біологічного дозрівання залежить від соціально-економічних  факторів і факторів навколишнього  середовища. У країнах, що розвиваються, де спостерігається значний розрив між багатими і бідними, діти з  вищих соціальних класів вищі на зріст, товстіші й зріліші порівняно з дітьми з нижчих класів, і міські дівчатка там розвиваються швидше, ніж сільські [1, 20]. Однак у розвинених країнах відмінності між соціальними класами менш очевидні. Крім того, дівчата-підлітки з нижчих соціальних класів огрядніші, тоді як їхні однолітки з вищим соціально-економічним статусом мають більший зріст, що здебільшого є результатом дієти та фізичних вправ. Ці зовнішні відмінності можуть пом'якшувати будь-які відмінності в статевому дозріванні, пов'язані із соціальним класом. Наприклад, у Сполучених Штатах сімейні доходи не корелюють із віком початку першої менструації [32]; у Швеції ні достаток, ні зайнятість батьків не прогнозують вік початку першої менструації [64]. Однак у Польщі й у Великій Британії освіта батьків та/або їхня зайнятість усе ще корелюють (слабо) з настанням першої менструації. Доньки освічених працівників — «білих комірців» або професіоналів починають менструювати трохи раніше, тобто приблизно на півроку раніше в Польщі й приблизно на 2 місяці раніше в Англії [3].

Розмір сім'ї  також впливає на вік початку  першої менструації, тоді як послідовність  народження дітей у родині, на наш  погляд, не впливає. Із зростанням кількості  дітей у сім'ї зростає й вік, коли починається менструація. Наприклад, серед спортсменок розмір сім'ї  корелює із збільшенням віку початку  першої менструації (до 0,17 року серед  білих спортсменок і до 0,21 року серед темношкірих) [65]. Однак оскільки не можна з певністю стверджувати, що спортсменки походять із сімей  не з однією дитиною (не було жодної контрольної групи неспортсменок), залишається незрозумілим, чи не є розмір сім'ї фактором, що опосередковано впливає на кореляцію заняття спортом із пізнім початком першої менструації, чи він є незалежним фактором ризику. Підсумкові дані [3] свідчать про затримку першої менструації від 0,11 до 0,22 додаткового року на кожну додаткову дитину в сім'ї, хоча не завжди контролюються такі фактори, як характер харчування і етнічна приналежність. Інші фактори є рівноправними, однак затримка приблизно на 0,12 року на дитину означає, що в американської дівчинки, яка має п'ятьох рідних братів та сестер, перша менструація очікується шістьма місяцями пізніше, ніж у дівчинки без рідних братів та сестер.