Статеве дозрівання

2. Вторинні статеві  ознаки

Однією з перших ознак наближення статевої зрілості дитиноподібної дівчинки без грудей (стадія В1 за Таннером) чи без лобкового волосся (стадія Р1 за Таннером) є розвиток грудей (стадія В2 за Таннером), що супроводжується збільшенням діаметра ареоли навколо соска (рис. 2). 

Груди й ареола продовжують збільшуватися, але  ще не виокремлюються (стадія В3 за Таннером). Пізніше ареола й сосок випинатимуться над рівнем грудей (стадія В4 за Таннером). Коли груди стають дорослими, випинається лише сосок (стадія В5 за Таннером).

Аналогічно на малих статевих губах з'являється  розсип тонкого лобкового волосся (стадія Р2 за Таннером) (рис. 3). Згодом лобкове волосся грубішає, темнішає, стає більш дротоподібним (стадія Р3 за Таннером) і формується в перевернутий трикутник, що охоплює промежину й венерин горбок (стадія Р4 за Таннером). Зрештою воно поширюється до стегон, як у дорослих (стадія Р5 за Таннером).

Розвиток грудей і ріст лобкового волосся, хоча й  збігаються у часі, фактично не залежать одне від одного. У стадії В3, наприклад, багато з елементів розвиваються як і в стадії Р3 (33 %), інші — як у стадії Р1 (22 %), Р2 (28 %), Р4 (16 %) або  Р5 (1 %) [21]. Так само сукупні дані опитування британських і швейцарських учасників лонгітюдних досліджень демонструють, що у наймолодших дівчат перша менструація починається у стадіях В4 і Р4. Утім інші стадії розвитку грудей від В2 до В5 і стадії росту лобкового волосся від Р1 до Р5 також мають місце в період початку першої менструації .

Початок розвитку грудей при статевому дозріванні супроводжується збільшенням матки  за довжиною, загальним діаметром  і товщиною ендометрію. Збільшення дна матки випереджає ріст шийки, тим самим завершується оформлення органа у вигляді груші, що свідчить про початок статевого дозрівання та його розвиток .

Дані щодо статевої зрілості можна здобути фізичним оглядом або застосовуючи опитування підлітків через самозаповнення ними анкет. Дюк і колеги повідомили про прийнятний рівень узгодженості між отриманими самим дослідником і через анкетування учасниць (43 білих дівчини-підлітки) оцінками стосовно стадій розвитку молочних залоз (каппа = 0,81) і лобкового волосся (каппа = 0,91). Найнштейн , досліджуючи ступінь вірогідності самооцінювання певних ознак у невеликій вибірці (22 дівчини-підлітки, серед яких були білі, темношкірі й іспаномовні), установлює, що узгодженість між оцінками самих дівчат і лікаря-педіатра стосовно точного визначення стадій розвитку молочних залоз і лобкового волосся становила відповідно 77 % (r = 0,87) і 73 % (r = 0,86); це співвідношення практично збігалося серед представниць різних расово-етнічних груп. Ці дослідження (обидва проведені на базі малих вибірок) дають підстави для висновку, що старші підлітки здатні досить точно оцінювати ступінь розвитку своїх вторинних статевих ознак. Однак питання потребує подальшого вивчення, особливо щодо етнічних меншин і молодших підлітків.

Перша менструація  сигналізує про те, що в дівчини  вже сформувалася репродуктивна  здатність, і являє собою найкращий  показник досягнення статевої зрілості . Вік настання менархе (хоча він не настільки точно визначає хід процесу дозрівання, як максимальна швидкість росту, кістяковий вік чи стадії пубертатного розвитку) — єдиний індикатор, що не потребує проведення обстежень або лонгітудинального спостереження протягом усього підліткового періоду, і до того ж уможливлює ретроспективний збір вірогідних даних.

Бергстен-Брюсфорс повідомляє про досить високу кореляцію (r = 0,81) між згаданими через чотири роки після менархе й зареєстрованими в медичній документації датами першої менструації у вибірці шведських дівчат (N = 339). Загалом 63 % респонденток змогли пригадати дату цієї події із точністю плюс-мінус три місяці. Аналогічно 59 % респонденток зі 101 дівчини (у складі когорти загальною чисельністю N = 567), в яких уже була перша менструація, назвали точну повну дату під час третього з щорічних контактів (середня тривалість інтервалу між подією й моментом пригадування становила 430 днів).

Вік, в якому  з'явилася перша менструація, може бути вірогідно пригаданий навіть десятиліття  потому, хоча точної дати жінка зазвичай не пам'ятає. Деймон і Байєма , установивши повторний контакт із жінками, в яких вік настання менархе був зареєстрований 39 років тому, виявили, що 86 % респонденток змогли пригадати цей показник з точністю плюс-мінус один рік відносно фактичного віку. Через 34 роки 56 % зі 160 жінок, спостережуваних у рамках дослідження з вивчення менструального й репродуктивного аналізу, точно відтворили надану ними раніше відповідь щодо віку на момент менархе, а якщо враховувати й тих, хто помилився не більш ніж на рік, цей показник загалом сягає 90 %. Середній вік на момент менархе, обчислений на основі пригадування (12,67 ± 1,10 року), практично не відрізнявся від проспективно визначеного показника (12,68 ± 0,09 року). Порівняння згаданого 50-річними учасницями лонгітудинального дослідження (N = 91) і проспективно визначеного віку на момент менархе виявило значну кореляцію (r = 0,67); 84 % респонденток продемонстрували здатність пригадати це з точністю до одного року відносно фактичного віку. Конче потрібні дані щодо згадування першої менструації у представниць етнічних меншин, які можуть сприймати цю подію в зовсім іншому культуральному контексті.

Як і щодо кістякового віку, прийнятим є  розподіл за віком, в якому з'являється  перша менструація, на три групи, що відповідають ранньому (менархе  в віці до 12 років), середньому (12,0–13,9 року) і пізньому (14 років або пізніше) статевому дозріванню . Такий розподіл базується на середньому віці настання менархе в США та в Європі. У дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання, класифікованих як такі на підставі віку при менархе, постійно спостерігаються також підвищений (порівняно з хронологічним) кістяковий вік протягом пубертатного періоду, а також прискорене проходження всіх стадій розвитку молочних залоз і оволосіння лобка . Досить добре описано взаємозв'язок між віком настання менархе й максимальною швидкістю росту. У разі раннього варіанта статевого дозрівання (перша менструація в віці до 12 років) швидкість росту досягає пікового показника приблизно за 8 місяців до менархе (десь у віці 10,3 року), у випадку середнього варіанта (перша менструація у 12,0–13,9 року) — приблизно роком пізніше (у віці 11,5 року), а в дівчат із пізнім варіантом дозрівання (менархе в 14 років або пізніше) — найпізніше від усіх [1, 3]. Крім того, для дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання характерні різкіше підвищення інтенсивності росту й значніше збільшення зросту в період після менархе .

Кореляції між  кістяковим віком, статевим дозріванням  і віком настання менархе позитивні  й перебувають у межах від 0,6 до 0,9. Це означає, що дівчина-підліток, яка демонструє підвищений рівень розвитку за одним із цих показників, найчастіше виявляється настільки ж розвинутою й за іншими. Взаємокореляції посилюються в міру прогресування пубертатних процесів, і якійсь глибинний фактор (неідентифікований, але найімовірніше гормональний) диференціює підлітків із ранніми, середніми й пізніми термінами настання подій, що відбивають хід статевого дозрівання. Однак якого-небудь одного індикатора, що сам по собі давав би змогу повністю охарактеризувати темпи статевого дозрівання в підлітковому віці, немає.

Вторинні статеві  ознаки можна використовувати в  комбінації із віком початку першої менструації, щоб визначити часові характеристики статевого дозрівання . Стадія В2 за Таннером (набрякання грудей) часто є першою ознакою статевого дозрівання в осіб жіночої статі й приблизно один рік передує досягненню пікової швидкості збільшення зросту (рис. 1). Кореляція між віком досягнення пікової швидкості збільшення зросту та віком початку першої менструації є від помірної до високої (r = 0,7–0,9). У середньому перша менструація починається через 1,3 року після досягнення пікової швидкості збільшення зросту (діапазон 0,01–2,5 року) у дівчат із середнім варіантом статевого дозрівання. Кількість дівчат, у яких менструація почалася до досягнення пікової швидкості збільшення зросту, оцінена менш як один відсоток .

Перша менструація  звичайно починається наприкінці бурхливого зростання трохи більше року після  того, як досягнуто пікової швидкості збільшення зросту (рис. 1). Молоді жінки, які мали першу менструацію у віці 12,8 року, віці, середньому для Сполучених Штатів , імовірно, досягли пікової швидкості збільшення зросту приблизно у віці 11,5 року. Дівчинка, яка не досягла у своєму розвитку стадії В2 і яка не має менструації, є незрілою в статевому відношенні, і у неї ще не розпочався пубертатний період бурхливого лінійного збільшення зросту. Та дівчинка, яка досягла стадії В2 (принаймні), але ще не має менструації, вірогідно наближається до своєї пікової швидкості збільшення зросту. Молода дівчина, яка досягла стадії В2 (або вищої) і має менструації, імовірно вже досягла своєї пікової швидкості збільшення зросту та завершила більшу частину свого підліткового бурхливого розвитку .  

Б. Фактори, що впливають  на біологічне дозрівання

1. Етнічна приналежність

Існують суттєві  етнічні відмінності в біологічному дозріванні в дівчат, включаючи кістяковий вік, статеве дозрівання та вік початку  першої менструації. У молодих темношкірих  дівчат із Сполучених Штатів менструації  у середньому починаються раніше, ніж у білих. Так, у білих дівчаток у Північній Америці та Європі перша менструація починається  в середньому у віці 12,8–13,2 року (розмах від 9 до 16 років), тоді як у темношкірих  дівчаток у Сполучених Штатах середній вік початку першої менструації становить 12,5 року . Це відповідає приблизно вдвічі збільшеній імовірності ранньої менструації (у віці молодше 12 років), якщо порівнювати темношкірих (21,3 %) і білих (11,6 %) дівчат . В африканських дівчаток, які проживають у Африці, менструація починається відносно пізно (у середньому в 13–13,4 року), навіть якщо вони проживають у гарних умовах . Таке явище, як кістякове окостеніння, хоча є прискореним у африканських дітей при народженні , зустрічається рідше у тому середовищі.

Отримано небагато надійних даних щодо груп латиноамериканського походження в Сполучених Штатах, але  в кубинських дівчаток, за даними національної статистики з Куби, середній вік  початку першої менструації становить 12,9 року, так само як у американських білих дівчат . В єдиному опублікованому дослідженні зазначено, що середній вік початку першої менструації у пуерто-ріканських дівчаток близький до віку темношкірих дівчаток із тієї самої вибірки . Згідно з Евелетом (Eveleth) і Таннером , у заможних аргентинських, бразильських, чилійських і венесуельських дівчаток європейського походження перша менструація в середньому розпочинається раніше (12,0–12,6 року). У мексиканських сільських дівчаток зі штату Оаксака (Оахаса) менструація починається пізно (середній вік 14,3 року), тоді як у мешканок міст або дівчаток середнього класу з Мехіко цей вік збігається з віком білих американських і європейських дівчат (середній вік 12,3–12,8 року). Хоча оцінка, ймовірно, помилково збільшена через часткове виключення дівчат із раннім варіантом статевого дозрівання, американські дівчатка мексиканського походження, включені до іспаномовного NHANES (Національне дослідження здоров'я та харчування), досягли стадії В4 за Таннером (стадія розвитку грудей, коли в багатьох дівчат починається менструація) в середньому віці 13,8 року . На відміну від цього, американські дівчатка мексиканського походження, яких включили у дослідження харчування у десяти штатах, мали першу менструацію в середньому у віці 12,7 року .

У дівчаток азійського походження, які живуть у Каліфорнії, перша менструація починається  в середньому у віці 13,2 року , тоді як у японських дівчаток — жительок Бразилії — трохи раніше (у середньому в 12,9 року) . Дівчатка з заможних сімей із Гонконгу та Сінгапуру починають менструювати кількома місяцями раніше (середній вік початку першої менструації 12,4–12,7 року). Найпізніший зареєстрований вік початку першої менструації мали дівчата з племені Бунді (Bundi), які живуть в горах у Новій Гвінеї (у середньому в 18 років) .

Етнічна відмінність  віку початку першої менструації  між білими і темношкірими дівчатами  із Сполучених Штатів відбивається на двох корельованих між собою подіях — прискореному кістяковому окостенінні та більш ранньому розвитку вторинних статевих ознак. У темношкірих американських дітей раніше з'являються центри окостеніння кисті й зап'ястка — у перший рік життя й аж до семи років . Прискорений розвиток кістяка спостерігається в темношкірих дітей обох статей. Однак це прискорення більш притаманне жіночій статі, аніж чоловічій; темношкірі дівчатка випереджають білих більш як на 0,5 стандартного відхилення (SDU) незважаючи на нижчий соціально-економічний статус. Роч (Roche) [38] повідомив, що середній кістяковий вік (за методом Грьоліха — Пайла) темношкірих дівчаток віком 6–11 років звичайно перевищує їхній хронологічний вік, так само вони випереджають у розвитку білих дівчаток. За винятком восьмирічного віку, в якому немає жодної відмінності, прогресування в кістяковому віці коливається від +0,7 місяця до +2,7 місяця для темношкірих дівчаток упродовж досліджуваного вікового інтервалу.

Розбіжності в  часі появи вторинних статевих ознак  також свідчать про передчасне дозрівання темношкірих дівчат. Гарлан (Harlan) і колеги [39] порівнювали стадії розвитку грудей і лобкового волосся за Таннером у білих і темношкірих дівчаток віком 12–17 років, включених у дослідження NHANES III. Оскільки дівчатка молодше 12 років не включалися до дослідження, інформація щодо стадій Таннера 4 і 5 є найзначущішою для етнічного порівняння. Наприклад, у хронологічному віці 12 років менше білих дівчаток (14,2 %) мали розвинені груди (стадія В5 за Таннером) порівняно з темношкірими дівчатками (30,5 %). Це також стосується й лобкового волосся; кількість дівчат із дорослим типом оволосіння (стадія Р5 за Таннером) серед темношкірих (28,2 %) була утричі більшою порівняно з білими дівчатами (9,2 %).

Герман-Гідденс (Hermann-Giddens) та колеги [40] надали відомості щодо більш як 17 000 дівчаток віком від 3 до 12 років, узяті з даних педіатричних клінік у 34 штатах і Пуерто-Рико. Підтверджуючи попередні повідомлення [41, 42], темношкірі дівчатка (порівняно з білими) мали більш розвинені груди або лобкове волосся (стадія 2 за Таннером) у кожному інтервалі хронологічного віку. У віці семи років, типовому віці для першого класу школи, спостерігалася трикратна різниця в кількості представниць кожної етнічної групи щодо стадії В2 або вище за Таннером (5 % білих і 15,4 % темношкірих дівчаток). У 8 років їхня кількість збільшилася до 10,5 % серед білих і 37,8 % серед темношкірих дівчаток. Етнічні розбіжності серед дівчаток на стадії Р2 (чи вище) за Таннером були також істотні й збігалися з раннім статевим дозріванням темношкірих дівчаток. Середній вік початку першої менструації, визначений за допомогою методу статус-кво (так/ні) і пробіт-аналізу (probit analysis), був очікуваним віком (12,88 року) для білих дівчаток, але ранішим за очікуваний (12,16 року) для темношкірих.

Ці дані були отримані під час прийому в  кабінетах лікарів, а тому виникало питання, чи не привели цих дітей, особливо темношкірих, на огляд самі батьки, занепокоєні їхнім передчасним  статевим розвитком. Крім того, дослідження  обмежувалося лише дівчатками рано і  своєчасно розвиненими, тобто в  нього не включали тих, хто мав  пізній варіант статевого розвитку (тих, у яких менструація почалася після 12 років). Приблизно у 27 % білих  дівчаток і 26 % темношкірих перша  менструація мала б початися в  період між 13 і 17 роками [32]. Виключення цих осіб мало додатковий ефект помилкового  зменшення середнього віку, у якому  фізичний розвиток досягає стадій 2 і 3 за Таннером, так само як і середнього віку початку першої менструації.

2. Харчування й маса  тіла