Статеве дозрівання

Тереза  О. Скролл. Кафедра акушерства й гінекології Університету медицини та стоматології Нью-Джерсі, Стратфорд (штат Нью-Джерсі)

І. Вступ

Статеве дозрівання — це період життя, що характеризується досягненням зрілості гіпоталамічно-гіпофізарно-гонадної системи, прискореним фізичним зростанням і формуванням вторинних статевих ознак. Основний механізм, який зумовлює ці зміни, невідомий. Однак фізичні зміни є частиною складного змінювання, що відбувається в організмі. Завдяки бурхливому розвитку змінюються розмір і форма майже кожного тілесного параметру — обличчя стає більшим і помітно змінюється, серце, легені, внутрішні органи і репродуктивний шлях зростають за розміром, масою та об'ємом. Кістяк (довгі кістки, хребет), мускулатура, а в жінок жирова маса також збільшуються. Нарешті, дівчинка трансформується фізично у дорослу жінку за розміром, формою й складом свого тіла, зі зрілими вторинними статевими ознаками, і вона може стати сексуально активною й здатною до розмноження. Вік, у якому розпочинається бурхливе зростання, формуються груди (thelarche), вперше з'являється лобкове волосся (pubarche) і починається перша менструація (mеnarche), варіює майже на третину терміну препубертатного життя дівчинки.   

II. Бурхливе статеве  дозрівання

Бурхливе зростання, що відбувається протягом статевого  дозрівання, заторкує всі кістякові й м'язові компоненти і, за невеликим винятком, наприклад мозку й вилочної залози, майже кожен інший орган і систему тіла . Протягом пубертатного, або підліткового періоду бурхливого розвитку маса тіла зростає приблизно такими самими темпами, як і на ранній стадії розвитку та в дитинстві, тоді як збільшення росту (ступінь приросту висоти) є дещо повільнішим. За певними оцінками, підліткове лінійне зростання становить 15–20 % росту дорослого; наростання маси та об'єму кістяка — 50 % дорослої кістякової маси, а приріст маси тіла відповідає приблизно 50 % ідеальної дорослої ваги .

У підлітковому віці швидкі зміни в темпі зростання  відбуваються в різний час у когортах осіб того самого віку, статі та етнічної приналежності. На відміну від інших  періодів життя, підліткові роки позначені  швидким прискоренням темпів росту (швидкість зростання) аж до досягнення максимуму (пікова швидкість збільшення росту). Досягнення пікової швидкості  збільшення росту супроводжується  уповільненням темпу зростання (гальмуванням) допоки, врешті-решт, не буде досягнуто  зрілості, і тоді зростання припиняється (рис. 1). 

III. Лінійне зростання

У середньому бурхливе лінійне зростання в дівчат порівняно  з хлопчиками менш інтенсивне і відбувається приблизно двома роками раніше . Початок бурхливого збільшення висоти (вік зльоту) відзначається різким прискоренням швидкості збільшення росту. У здорової дівчинки з Європи та Сполучених Штатів, яка добре харчується, це відбувається раніше (середній вік 8,5–10,3 року), аніж це буває загалом, і розмах показників досить широкий (6–13 років) . Пік бурхливого збільшення висоти припадає на вік ближче до дванадцяти років (10–14 років), у середньому приблизно на 8 см у рік (5–10 см/рік); лінійне зростання уповільнюється приблизно через два роки після того, як досягнуто піку бурхливого збільшення висоти (рис. 1).

Насправді, лінійне  зростання — це комбінація змін довжин сегментів тіла і кістяку, кожна з яких має свою пікову швидкість, що є внеском до пікової швидкості  збільшення росту, але може з нею  і не збігатися в часі. Якщо вимірювати точними інтервалами, зростання  не є безупинним процесом, а відзначається  періодами застою (жодного зростання) і стрибку (швидке зростання), і тривалість та визначення кожного з них є  дискусійними питаннями .

Бурхливе зростання  прямує знизу нагору від стоп і  захоплює спочатку нижні кінцівки. У кінцівках дистальне зростання  передує проксимальному; наприклад, зростання долонь передує розвиткові передпліччя, а передпліччя передує  розвиткові верхньої частини руки. Збільшення довжини ноги передує  зростанню тулуба (вимірюється як висота при сидінні). Швидке досягнення максимальної ширини плечей і стегон відбуваються приблизно одночасно  зі збільшенням висоти при сидінні. Розмір гомілки збільшується довше, ніж будь-який інший параметр, окрім росту хребетного стовпа . Отже, дівчинка на початку статевого дозрівання матиме відносно довгі ноги з коротким тулубом, але врешті-решт тулуб відіграє важливу роль у її підлітковому зростанні.

Завершальна стадія розвитку тіла відбувається наприкінці підліткового бурхливого зростання  після того, як наступає перша менструація (рис. 1). Лінійне зростання триває і після початку першої менструації, хоча й уповільнюється. Роше (Roche) і Девіла (Davila) визначили 17,3 року як середній вік досягнення висоти дорослої людини, тобто 50 % молодих дівчат у їхньому дослідженні продовжували рости і після того. До 21 року кількість тих, хто ще росте, становить 10 %. Середній приріст висоти в період між першою менструацією і віком, коли ріст уже припинився, сягає 7,4 см (10-й процентиль 4,3 см, 90-й процентиль 10,7 см) у їхній вибірці. Фріш (Frisch) , Берклі (Berkley) і колеги та Закаріас (Zacharias) і Ренд (Rand) виявили такий самий приріст росту після початку першої менструації.

Чутливі системи  вимірювання (прилад вимірювання висоти коліна) показують, що приблизно 50 % дівчат-підлітків  продовжують рости ще шість років  після початку першої менструації . Більш традиційні системи вимірювання засвідчують сумірність збільшення росту й висоти при сидінні у молодих пуерторіканок і білих жінок, але менше лінійне зростання у темношкірих дівчат .

Пізнє підліткове зростання тулуба (зростання хребетного стовпа) триває в молодих дівчат навіть після досягнення кістякової зрілості (епіфізарне замикання кисті й зап'ястка) і становить у середньому 2,3 см після віку кістяка у 18 років (зрілість кістяка визначена за методом Грьоліха — Пайла (Greulich — Pyle)) . Розвиток органів малого тазу триває впродовж пізнього підліткового періоду. У період початку першої менструації таз маленький і менш зрілий порівняно зі статурою, оскільки ще не досяг своїх дорослих розмірів. Після початку першої менструації зростання тулуба уповільнюється, а таз продовжує збільшуватися за розміром .  

IV. Формування тіла

Маса тіла взагалі  досягає максимуму швидкості  зростання у рік пікової швидкості  збільшення росту. Бурхливе зростання  маси тіла, що у жінок досягає  найвищого приросту у 7–9 кг на рік, за класичними дослідженнями Таннера (Tanner), включає збільшення кістякової тканини, сформованої у процесі збільшення висоти, збільшення ваги внутрішніх органів та набір м'язової і жирової маси [1, 3]. Жирова маса збільшується в дитинстві й упродовж підліткового віку як у хлопчиків, так і в дівчаток, однак статева відмінність в огрядності з'являється приблизно у період статевого дозрівання. Жирова маса в осіб жіночої статі швидко збільшується в пізньому дитинстві й упродовж усього пубертатного періоду приблизно вдвічі швидше, ніж в осіб чоловічої статі. У період максимального зростання особи жіночої статі набирають приблизно 2,8 кг жиру (1,4 кг/рік) порівняно з 1,5 кг (0,7 кг/рік) в осіб чоловічої статі . До пізнього підліткового віку жирова маса в дівчат приблизно удвічі перевищує жирову масу в хлопців.

З іншого боку, хлопці в підлітковому віці переживають  бурхливе зростання вільної від  жиру маси приблизно удвічі більшої (14,3 кг вільної від жиру маси, що становить 7,2 кг/рік), ніж у дівчат (7,1 кг, що становить 3,5 кг/рік), що свідчить про ще одну статеву  відмінність у підлітковому віці . Оскільки жирова маса швидше збільшується у дівчат-підлітків, а вільна від жиру маса — у хлопців-підлітків, жир становить значну частину маси тіла осіб жіночої статі (відсоток жирової маси тіла) порівняно з особами чоловічої статі; це також називається відносним ожирінням. У період пікової швидкості збільшення росту відносна жирова маса збільшується приблизно на 0,9 % на рік в осіб жіночої статі, тоді як в осіб чоловічої статі вона зменшується на 0,5 % на рік. Зміни у жировій масі також відбиваються на складках шкіри (підшкірний жир), що збільшуються в осіб жіночої статі і зменшуються в осіб чоловічої статі під час статевого дозрівання й бурхливого лінійного зростання .

У молодих дівчат відбуваються суттєві зміни у  відкладанні жиру (внутрішнього проти  підшкірного) та у розміщенні підшкірних жирових запасів (складки шкіри  тулуба проти складок шкіри кінцівок), тільки-но сповільниться лінійне  зростання. Зміни в співвідношенні підшкірного жиру до загальної жирової  маси (підшкірний жир плюс внутрішній) свідчать про те, що жир накопичується  при наближенні першої менструації, і більш за все накопичується  жир внутрішній, аніж підшкірний . У період початку першої менструації і після цього змінюється розміщення жирових запасів на тілі, пропорційно більше підшкірного жиру накопичується на тулубі порівняно з кінцівками . Після першої менструації дівчата продовжують накопичувати жирову масу, як підшкірну, так і загальну. Огрядні дівчата є зразком розташування жирової маси в центральній частині тіла з відкладеннями, локалізованими насамперед на тулубі (верхня частина спини) . Однак навіть при нормальній масі тіла під час статевого дозрівання протягом підліткового віку на тулубі накопичується більше жиру, ніж на кінцівках . Надмірний приріст ваги в пізньому підлітковому віці змінює нормальний зразок підшкірного жирового накопичення, що приводить до більшого приросту жирових запасів у центральній частині тіла (тулубі) .  

V. Біологічне дозрівання

Хоча події  пубертатного періоду взаємопов'язані  й відбуваються з достатньо однорідною послідовністю, хронологічний вік  не є найкращим показником того, коли ці зміни почнуться або закінчаться. Дванадцятирічна дівчинка, наприклад, може бути статево незрілою та зовні  дитиноподібною на початку свого бурхливого зростання, мати малорозвинені груди і лобкове волосся, або в неї можуть сформуватися дорослі вторинні статеві ознаки, початися менструація, і вона може бути майже цілком розвиненою. Отже, події пубертатного періоду в підлітковому віці краще характеризуються поняттям біологічного дозрівання.  

А. Показники

Кілька показників використовуються для позначення прогресування  біологічної зрілості й розвитку від дитини до дорослої особи. Вимірювання  на основі розвитку вторинних статевих ознак і першої менструації найкорисніші у період статевої зрілості, тоді як за кістяковим, або кістковим віком  можна оцінювати біологічну зрілість особи від раннього дитинства  до підліткового віку. Оцінка кістякового  віку однак є технічно складною процедурою, що потребує рентгенівських знімків кисті й зап'ястка. Статеве дозрівання можна визначити оглядом або з власного повідомлення; вік початку першої менструації можна отримати проспективно (у лонгітюдних серіях), ретроспективно або методом статус-кво (так/ні) серед досліджуваної сукупності.

1. Кістяковий вік

Кістяковий вік  — це вимір ступеня розвитку кістяка. Традиційно цей вік визначають по кисті й зап'ястку (ліва сторона), яку вибирають через велику кількість  кісток (N = 30) та епіфізів (N = 21), представлених  кінцівкою, яка досить мала, щоб її можна було повністю побачити на рентгенівському  знімку, ефективно закривши решту  тіла, та ще досить мінлива, щоб надати інформацію щодо статусу всього кістяка [1]. Зрілість інших кістякових елементів (коліна, стегна, ліктя, стопи й плеча) визначають, але рідко використовують.

Кістки кисті  та зап'ястка розвиваються від хряща  до кістки через центри окостеніння. Окостеніння діафізу (стрижня) довгих кісток (ліктьової кістки й променевої) і коротких (п'ястка і фаланги) руки й зап'ястка майже завершується в утробі матері. Окостеніння епіфізу довгих кісток руки, зап'ястка та п'ястка або круглих кісток руки (голівчастої, кривої тригранної, півмісяцеподібної, кістки-трапеції, трапецієподібної сесамоїдної і горохоподібної) відбувається відразу по народженні або перед самим народженням. Кістки п'ястка збільшуються та зміна відбувається унікально для кожної кістки таким чином, що хрящ костеніє і набуває дорослої форми та контуру. Довгі й короткі кістки також характерно змінюються в своїх епіфізах і у відповідних діафізах тільки-но завершується наближення до замикання пластинки росту. У дорослому віці епіфіз та діафіз зливаються.

Кістки того чи іншого індивіда мають специфічні стадії розвитку, що відбуваються в  передбачуваній послідовності. Ці стадії є основою для оцінки кістякового, або кісткового віку методом загальної  оцінки (методом Грьоліха — Пайла) , що визначає статус цілої кисті й зап'ястка. За допомогою специфічного кісткового методу оцінки (метод Таннера — Вайтхауза (Tanner — Whitehousе) [19] досліджують і ранжирують за ступенем зрілості 20 визначених кісток кисті й зап'ястка та визначають кінцевий ступінь зрілості кожної із них (що позначається у балах за шкалою) за специфічними індикаторами зрілості кісток. Третій метод, що використовується для популяційних досліджень, включає визначення віку, в якому центри окостеніння кисті й зап'ястка вперше стають рентгенологічно видимими .

І метод Грьоліха — Пайла, і метод Таннера — Вайтхауза за кістяковим віком визначають хронологічний вік суб'єкта і його стать. При народженні кістяк дівчаток на кілька тижнів зріліший, ніж у хлопчиків; ця різниця впродовж дитинства досягає кількох місяців. У період статевого дозрівання дівчатка випереджають хлопчиків приблизно на два роки [1]; отже, у середньому підліток-дівчинка переживає пубертатні зміни раніше за часом. Вважається, що дівчина з кістяковим віком 12,5 року, а хронологічним віком 11 років має випереджуючий кістяковий розвиток, або рано дорослішає, тоді як у протилежному випадку (кістяковий вік 11 років, а хронологічний — 12,5) вважається, що вона запізнюється у кістяковому розвитку, або дорослішає пізно. Дівчина, яка має різницю кістякового віку й хронологічного віку в межах одного року (кістяковий вік 11,5 і хронологічний — 12), вважається такою, що має середню швидкість дорослішання з кістяковим віком, що хронологічно більш-менш є такий «як треба».