Стабильная стенокардия напряжения

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ЛЕЧЕНИЕ

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА 

 

 

 

 

• Следует обсудить с пациентом модифицируемые факторы риска, лечение, прогноз, физическую активность, а также способ связи с врачами в случае прогрессирования симптомов или развития острого коронарного синдрома. При беседе с пациентом необходимо:
• рассмотреть важнейшие факторы риска, обращая особое внимание на модифицируемые;
• рассмотреть возможные осложнения (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмии, внезапная сердечная смерть);
• рассмотреть индивидуальный прогноз;
• рассмотреть пользу и побочные эффекты приёма ЛС;
• рассмотреть правильный режим приёма лекарств (дозы, время приёма, особенности приёма отдельных ЛС);

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ЛЕЧЕНИЕ

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА 

 

 

 

 

• обсудить ограничения физической активности, включая сексуальную активность;
• внимательно проинструктировать пациента, как и когда связываться с врачом или медицинским учреждением (прогрессирование симптомов или острый коронарный синдром);
• проинструктировать пациента:
• какие симптомы могут указывать на развитие инфаркта миокарда
• как экстренно использовать ацетилсалициловую кислоту и нитроглицерин
• как связаться с медицинским персоналом скорой помощи
• где находится ближайшая больница с круглосуточно работающей кардиологической реанимационной службой;
• рекомендовать членам семьи оладеть приёмами сердечно-лёгочной реанимации.

 

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА 

 

 

 

 

• На консультацию специалиста следует направлять пациентов высокого риска, больных с недостаточно хорошо контролируемыми симптомами на фоне медикаментозной терапии, госпитализированных пациентов с острым коронарным синдромом.
• Решение об обследовании для оценки возможности реваскуляризации принимают индивидуально, учитывая наличие у пациента сопутствующей патологии, общий риск смерти и др.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ  СПЕЦИАЛИСТА

 

 

 

 

• На консультацию специалиста для решения вопроса о реваскуляризации следует направлять пациентов:
• С высоким риском смерти.
• Индекс Дьюка, указывающий на высокий риск (менее -10).
• Множественные умеренные или один обширный дефект перфузии в области передней стенки левого желудочка при нагрузочном неинвазивном исследовании.
• Фракция выброса левого желудочка менее 40%.
• Со стенокардией, у которых несмотря на адекватную медикаментозную терапию сохраняются симптомы, ограничивающие жизненные возможности.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ  СПЕЦИАЛИСТА

 

 

 

 

• Выбор метода реваскуляризации осуществляется с учётом данных 
  коронарной ангиографии, исследования функции левого желудочка, 
  оценки общего риска смерти и наличия сопутствующей патологии.
• Коронарное шунтирование пока­зано при:
• стенозе ствола левой коронар­ной артерии более чем на 50% независимо от функции желудочков;
• выраженных симптомах и трёх-сосудистом поражении коронарного русла (стенозы на 70% и более) независимо от функции желудочков (пациенты со сниженной функцией левого желудочка имеют большие преимущества, чем пациенты с нормальной функцией левого желудочка).
• Ангиопластика показана при:
• однососудистом поражении коронарного русла.
• Следует оценить возможность проведения ангиопластики или коронарного шунтирования у пациентов с двух- или трёхсосудистым поражением коронарного русла, нормальной функцией желудочков при условии технической возможности реваскуляризации, определяемой по результатами коронарной ангиографии.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ  СПЕЦИАЛИСТА

 

 

 

 

• Необходимо направлять к кардиологу больных с ИБС, перенёсших 
  внезапную сердечную смерть или устойчивую желудочковую тахикардию (оценка возможности коронарной ангиографии для решения вопроса о проведении коронарного шунтирования).
• Следует проконсультировать у кардиолога пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом.
• Следует проконсультировать у кардиолога пациентов со стенокардией на фоне поражений клапанов 
  сердца: гемодинамически значимого стеноза устья аорты или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (для проведения коронарной ангиографии и оценки возможности хирургического лечения).

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ  СПЕЦИАЛИСТА

 

 

 

 

• В ходе регулярных повторных визитов необходимо оценивать наличие симптомов стенокардии, выполнение врачебных рекомендаций по приёму ЛС и модификации факторов риска.
• Следует назначать повторные визиты с периодичностью, основанной 
  на стабильности клинических показателей и необходимости поддержания регулярных контактов между 
  пациентом и другими врачами, вовлечёнными в процесс лечения.
• Пациентов с эффективно леченой стабильной стенокардией необходимо осматривать каждые 4 — 12 мес.
• В течение первого года лечения периодичность посещений врача должна составлять 1 раз в 4-6 мес.
• Следует обдумать возможность увеличения интервалов между визитами для пациентов со стабильными симптомами, которые в достаточной степени самостоятельны, чтобы при возникновении новых симптомов или ухудшении состояния сообщить об этом по телефону.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• При записях в амбулаторную карту следует акцентировать внимание на симптомах стенокардии, использовании ЛС и модификации факторов риска.
• У пациентов с эффективно леченой стабильной стенокардией при каждом визите оценивают следующие пять характеристик.
• Не снизилась ли толерантность больного к физической нагрузке со времени последнего визита.
• Не усилилась ли стенокардия и не стала ли она возникать чаще со времени последнего визита.
• Необходима подробная информация о провоцирующих факторах.
• Если симптомы нарастают или из-за стенокардии уменьшилась толерантность к физической нагрузке, показаны обследование и лечение пациента на основании рекомендаций по стабильной или нестабильной стенокардии.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• Насколько эффективно пациент модифицирует факторы риска и повышает свой уровень знаний о ИБС.
• Не развилось ли у пациента новое сопутствующее заболевание; не усиливает ли стенокардию недостаточно контролируемое течение сопутствующего заболевания либо его лечение,
• Каковы приверженность пациента к лечению и побочные эффекты терапии.

 

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• Обязательны тщательный осмотр и физикальное обследование, особенно ССС; необходимо отслеживать динамику имевшихся ранее  симптомов.
• При каждом визите следует взвешивать больного, измерять АД и подсчитывать ЧСС.
• Оценивают венный пульс на венах шеи.
• Проводят тщательное обследование лёгких, обращая особое внимание на наличие хрипов, ослабления дыхания и притупления при перкуссии.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• Проводят тщательное обследование сердца, обращая особое внимание на наличие ритма галопа, появление новых или изменение интенсивности имевшихся шумов, локализацию и величину верхушечного толчка.
• Обследование живота: возможно выявление гепатомегалии, гепатоюгулярного рефлюкса, пульсации в животе, указывающей на аневризму брюшного отдела аорты.
• Проводят исследование сосудов, включающее пальпацию пульса на периферических артериях и выслушивание сосудистых шумов.
• Необходимо обратить внимание на появление или нарастание уже имеющихся отёков.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• Необходимо использовать лабораторные исследования для оценки эффективности модификации факторов риска (СД и гиперлипидемии).
• Оценивают липидный профиль натощак и уровни трансаминаз в первые 6-8 нед после начала гиполипидемической терапии.
• В течение первого года лечения оценивают липидный профиль и уровни трансаминаз каждые 8-12 нед.
• После достижения целевых значений липидов оценивают липидный профиль каждые 4-12 мес.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• При возникновении у пациента мышечной слабости или болей в мышцах необходимо определить в крови активность КФК.
• У пациентов со стабильным течением СД на фоне лечения оценивают концентрацию гликозилированного НЬ как минимум 1 раз в год.
• Сывороточные концентрации электролитов, функции почек, НЬ и функцию щитовидной железы оценивают только по показаниям (данные анамнеза, осмотра, предыдущих обследований).

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• В периодической рутинной записи ЭКГ необходимости нети при отсутствии изменений симптомов, данных осмотра или изменений режима лечения.
• ЭКГ показана при назначении или изменении дозировок ЛС, влияющих на сердечную проводимость (например, дигоксина).
• ЭКГ в динамике показана при изменении характера стенокардии, появлении симптомов хронической сердечной недостаточности или симптомов нарушений ритма и/или проводимости, а также при синкопальных и пресинкопальных эпизодах.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• Повторные нагрузочные тесты показаны тем пациентам, у которых изменения симптоматики влияют на стратификацию риска и прогноз, а также указывают на необходимость проведения реваскуляризации.
• При отсутствии изменений клинической картины не следует проводить повторные  нагрузочные тесты пациентам с низким уровнем риска (расчётный ежегодный уровень смертности менее 1%) в течение как минимум 3 лет после первого обследования.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

 

 

 

 

• Повторный нагрузочный тест показан стабильным пациентам высокого риска (расчётный ежегодный  уровень  смертности  более 3%), только если возрастает степень риска, что заставляет рассматривать необходимость реваскуляризации.
• Стабильным пациентам со средним уровнем риска  (расчётный ежегодный уровень смертности между 1 и 3%) вероятно показано проведение повторных нагрузочных тестов в интервале от 1 до 3 лет, однако данных, позволяющих дать чёткие рекомендации, недостаточно.
• Повторные неинвазивные тесты рекомендованы пациентам с впервые возникшей стенокардией или нарастанием симптомов стенокардии в случаях, когда рассматривают возможность реваскуляризации.