Стабильная стенокардия напряжения

 

 

 

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСАМИ ФТИЗИАТРИИ, ПСИХИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ, ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ФНПР

 

Докладчик: д.м.н., профессор  К.А.Алиханова

 

 

 

 

• Стабильная стенокардия напряжения — одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения — загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

 

 

 

• МКБ-10:
• 120.8 Другие формы стенокардии

 

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

 

 

 

• В 2000 г. в России заболеваемость составила 425,5 случаев на 100 000 населения.
• Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет снизилась на 50%, однако общая смертность от ИБС осталась неизменной. В России смертность от ИБС в 2000 г. возросла на 3%.
• Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин. В более старшем возрасте смертность у обоих полов выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

 

 

 

• Необходимо выявлять и пытаться модифицировать факторы риска, особенно в группе пациентов с высокой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
• У всех курящих следует добиваться отказа от курения.
• У всех пациентов нужно выяснять, курят ли они.
• При каждом визите необходимо оценивать количество выкуриваемых сигарет, рекомендовать отказ от курения, обеспечивая медикаментозную и немедикаментозную поддержку всем пациентам, пытающимся бросить курить.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• В амбулаторной практике следует придерживаться следующей стратегии 
• Необходимо систематически выявлять всех курильщиков
• Всем курящим необходимо рекомендовать отказ от курения при каждом визите
• Следует выявлять пациентов, желающих прекратить курение
• Необходимо помогать пациентам разработать план отказа от курения
• При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать использование никотинсодержащих препаратов
• Необходимо запланировать повторные визиты (или телефонный контакт).

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• Пациентов без явной ИБС периодически необходимо обследовать на наличие дислипидемии.
• Следует оценивать липидный профиль натощак (или общий холестерин и холестерин ЛПВП не натощак) у пациентов без ИБС в возрасте 20 лет и старше.
• Скрининг на гиперхолестеринемию необходимо повторять каждые 5 лет.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• Следует использовать ступенчатую терапию для лечения бессимптомных пациентов без ИБС, имеющих 
  гиперлипидемию.
• Необходимо рекомендовать изменения образа жизни, включающие низкожировую низкохолестериновую диету, повышение физической активности, коррекцию массы тела и отказ от курения.
• Следует оценить наличие факторов риска ИБС с использованием системы оценки риска SCORE, рекомендованной Европейским обществом кардиологов.
• Необходимо выделить пациентов с повышенным риском для более агрессивной липидснижающей терапии.
• В рекомендуемую терапию вносят коррективы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений больного.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• Необходимо выявлять и лечить АГ
• АД нужно измерять у любого пациента без ИБС, пришедшего на приём. Измерения АД повторяют при каждом визите.
• Пациентам с АГ показана лекарственная терапия в случаях, когда изменения образа жизни и диета не позволяют достигнуть целевого уровня АД.
• Целевой уровень АД для пациентов без СД — менее 140/90 мм рт.ст., для пациентов с СД — ме­нее 130/80 мм рт.ст.
• Выбор ЛС определяется наличием сопутствующих состояний. При стенокардии предпочтительны β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые).
• Пациентам с СД и одним и более факторами риска назначают ингибиторы АПФ.
• Необходимо выявлять пациентов с множественными факторами риска (например, с курением, гиперлипидемией или СД) или поражением органов-мишеней (например, ретинопатией или гипертрофией левого желудочка) для раннего назначения антигипертензивной терапии.

 

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• У пациентов с множеством факторов риска необходимо проводить 
  первичную профилактику с помощью ацетилсалициловой кислоты.
• При отсутствии противопоказаний пациентам с множеством факто­ров риска ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75-325 мг/сут.
• Ацетилсалициловую кислоту нужно назначать мужчинам старше 40 лет, имеющим СД.
• Возраст начала терапии ацетилсалициловой кислотой у женщин с СД не определён, однако следует рекомендовать её приём женщинам в период постменопаузы, страдающим СД и не имеющим ИБС.
• Ацетилсалициловая кислота показана пациентам старше 50 лет с АГ на фоне адекватной антигипертензивной терапии (систолическое АД менее 140 мм рт.ст.).
• Не следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• Необходимо активно модифицировать факторы риска у пациентов с 
  СД.
• У всех пациентов со стенокардией проводят скрининг СД.
• У пациентов с СД необходимо более агрессивно воздействовать на факторы риска.
• Целевое АД — 180/80 мм рт.ст.
• Следует рекомендовать отказ от курения при каждом визите.
• Адекватное лечение дислипидемии.
• В качестве антигипертензивных средств первого выбора необходимо применять ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы; тиазидные диуретики более предпочтительны в качестве альтернативных препаратов, чем блокаторы кальциевых каналов.
• Мужчинам с СД в возрасте 40 лет и старше показано назначение ацетилсалициловой кислоты.
• Следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты женщинам в период постменопаузы, страдающим СД и не имеющим 
  ИБС.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• Не рекомендовано проводить гормональную заместительную терапию с целью уменьшения сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе, не имеющих симптомов ИБС. Обсудите с пациенткой вопрос о прекращении ранее начатой гормональной заместительной терапией, если она назначалась 
  для снижения сердечно-сосудистого риска.
• Необходимо рекомендовать поддерживать регулярную физическую активность. Показана умеренная аэробная нагрузка (например, быстрая ходьба и т.п.) в течение минимум 30 мин 5~7 раз в неделю.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• Следует рекомендовать сбалансированную диету с низким содержанием холестерина и жиров.
• Антиоксидантные витамины (витамины С, Е и β-каротин) для снижения сердечно-сосудистого риска не показаны, даже пациентам с высоким уровнем риска.
• В настоящее время не доказано, что воздействие на уровни гомоцистеина и липопротеина (а) предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, поэтому необходимости в тестировании пациентов без симптомов ИБС на повышенные уровни гомоцистеина и/или липопротеина (а) нет.

 

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

 

 

 

• Нет необходимости проводить скрининг (ЭКГ в покое, нагрузочные тесты или другие неинвазивные тесты) у бессимптомных пациентов, за исключением лиц некоторых профессий, даже при отсутствии у них факторов риска.
• Скрининг ИБС показан бессимптомным пациентам, занятым профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью людей или сопряжённой с тяжёлыми физическими нагрузками. Назначают ЭКГ в покое и нагрузочные тесты лицам таких профессий, как пилоты самолётов, авиадиспетчеры, работники милиции, пожарные и т.п.
• Не следует использовать для скрининга у бессимптомных пациентов электронно-лучевую томографию

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

СКРИНИНГ

 

 

 

 

• Внутри понятия «стабильная стенокардия напряжения» существует лишь общепринятое деление на четыре функциональных класса. Наиболее распространена Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества.
• I функциональный класс — привычная физическая активность, такая как ходьба или подъём по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии. Стенокардия возникает при более интенсивной или продолжительной («экстремальной») нагрузке.
• II функциональный класс — незначительное ограничение привычной физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние более 300 м, подъёме более чем на один этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе или при быстром подъёме по лестнице или в гору.
• III функциональный класс — значительное ограничение привычной физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние 150-300 м, подъёме на один этаж в нормальном темпе.
• IV функциональный класс — невозможность любой физической активности без дискомфорта. Стенокардия может возникать и в покое.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

 

 

 

• Необходимо оценить вероятность выраженной  ИБС  на  основании жалоб и анамнеза. Оцените претестовую  вероятность  ИБС  у всех больных с болями в грудной клетке, принимая во внимание:
• тип боли (типичная стенокардия, атипичная стенокардия, кардиалгия);
• наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гиперлипидемия, СД, АГ, семейный анамнез, отягощенный по раннему развитию ИБС).
• При осмотре следует целенаправленно выявлять симптомы заболеваний сердца и сосудов,  а также сопутствующих состояний, которые могут провоцировать стенокардию.
• Необходимо оценить показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, частоту дыхательных движений, насыщение артериальной крови кислородом).
• Следует провести аускультацию сердца для выявления шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (также обусловливают проявления стенокардии).