Aнатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей

Условно выделяются три уровня регуляции мочеиспускания, каждый из которых имеет определенную физиологическую самостоятельность  и подчиняется верхнему.

Первый уровень  — нормальное функционирование детрузо-ра (мышцы мочевого пузыря), внутреннего  и наружного сфинктеров (синергия детрузора и сфинктеров). Опорожнение  мочевого пузыря осуществляется благодаря  содружественному действию детрузора  и сфинктеров — путем расслабления сфинктеров и сокращения детрузора, последнему способствуют мышцы брюшного пресса.

Второй уровень  — функционирование спинальных центров  регуляции мочеотделения и периферическая иннервация мочевого пузыря. Недостаточность  спинальных центров регуляции мочеиспускания проявляется в клинической картине  детрузорно-сфинктерной диссинергии (нейрогенной дисфункции мочевого пузыря). Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря исходит из нервных кррешков S2—S4 и далее проходит в последовательности: п. pelvicus тазового нерва — детрузор и наружный сфинктер (частично), п. pudendi (срамной) — наружный произвольный сфинктер. Эти корешки стимулируют  холинергические волокна в мочевом  пузыре и отвечают за сокращение мочевого пузыря, которое приводит к его  опорожнению. Симпатическая иннервация мочевого пузыря берет начало в тораколюмбаль-ном  отделе спинного мозга (Т10—L2) и широко представлена в мочевом пузыре, в  шейкемочевого пузыря, внутреннем сфинктере  и проксимальном отделе мочеиспускательного  канала. Стимуляция симпатической нервной  системы вызывает сокращение а-волокон  шейки мочевого пузыря, а следовательно, накопление мочи.

Симпатическая нервная  система обеспечивает произвольный контроль за поперечно-полосатой мускулатурой наружного сфинктера мочевого пузыря. Произвольное расслабление наружного  сфинктера требуется для инициации  дуги сакрального рефлекса и выполнения акта мочеиспускания. Наружный сфинктер отвечает также за произвольное прекращение  мочеиспускания.

О двойном характере  иннервации мочевого пузыря и мочеиспускательного  канала следует помнить прежде всего  в связи с использованием препаратов, усиливающих а-блокирующий эффект, которые могут вызвать предрасположенность  к недержанию мочи или усугубить  его.

Третий уровень  регуляции мочеиспускания — церебральные центры в продолговатом мозге, гипоталамусе, лобной и теменной (парацентральные  дольки) долях головного мозга. Из ствола головного мозга вне акта мочеиспускания посылаются тормозящие сигналы. Обычно при наполнении мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг. Если ингибирующих сигналов из ствола головного мозга  не поступает (как у парализованных больных), происходит непроизвольное мочеиспускание.

При нарушении регуляции  мочеотделения на первом уровне (инфекции и аномалии развития нижних мочевых  путей — экс-трофия, дивертикулы  и др.) наблюдаются ночное недержание мочи неоднократно в течение всей ночи, нарушение мочеиспускания в  дневное время, дизурические явления (болезненность при мочеиспускании, затрудненное опорожнение мочевого пузыря, резь при мочеиспускании и  др.), а также общеинтоксикационный синдром (повышение температуры  тела, слабость, головная боль, недомогание  и др.). Нарушение регуляции мочеотделения  на втором уровне сопровождается изменением позыва на мочеиспускание, нарушением мочеиспускания в дневное время, дневным и ночным недержанием  мочи и наблюдается при органических и инфекционных заболеваниях спинного мозга, резидуально-органической недостаточности. Чаще при этом встречаются гиперрефлекторный  и гипорефлекторный типы детрузорно-сфинктерной  диссинергии. При гиперрефлекторном  варианте отмечаются императивные позывы, императивное неудержание мочи, поллакиурия, ночное недержание.

Недержание мочи может наблюдаться при кашле, смехе, подъеме тяжести (резкое повышение  внутрибрюшного давления). Для купирования  императивных позывов дети принимают  различные позы: реверанс Винцета, сведение бедер, сжатие головки полового члена  и др. Клиническая картина при  гипорефлекторном варианте носит противоположный  характер: ослабление или отсутствие позыва на мочеиспускание, большой  объем мочи за одно мочеиспускание, редкие мочеиспускания, парадоксальное недержание мочи — выделение мочи по каплям при переполненном мочевом  пузыре. Нарушение регуляции мочеотделения  на третьем уровне наблюдается при  следующих патологических состояниях: психогенные заболевания (патохарактерологическое  и невротическое недержание мочи), психические заболевания (шизофрения, нарушения интеллекта и др.), резиду-ально-органическая недостаточность церебральных центров.

Основные  типы недержания мочи

Энурез (ночное недержание мочи) — непроизвольное мочеиспускание во время ночного (чаще) или дневного сна. Частота энуреза у детей  в среднем составляет 7— 12 %, встречается  чаще у мальчиков (дневное недержание мочи, напротив, чаще встречается у  девочек). Причины ночного недержания мочи у детей приведены в табл.

Причины недержания мочи

Различаются первичный  и вторичный энурез. При первичном  энурезе не вырабатывается условный рефлекс произвольного мочеиспускания из-за неправильного воспитания ребенка. Ребенок продолжает мочиться во сне, как и в первые два года жизни.

Вторичный энурез возникает  чаще у детей в возрасте 4—10 лет  с синдромом двигательной расторможенности (у них был уже выработан  и сохранялся не менее года условный рефлекс, позволяющий регулировать акт мочеиспускания во сне). Вторичный  энурез встречается в 3—4 раза реже первичного. Для этих детей характерны эмоциональная лабильность, нарушение  моторики (заикание), сна (снохождение, ночные страхи, разговор во сне), повышенная чувствительность, снижение социальной приспособляемости, различные отклонения в поведении. Невротический вариант  энуреза наблюдается на фоне системного невроза и провоцируется воздействием острых или хронических психотравмирующих  факторов (неправильное воспитание, частые ссоры в семье, алкоголизм родителей, недостаточная забота о ребенке  и др.). Неврозоподобный энурез обусловлен слабовыраженными резидуально-органическими  нарушениями или соматическими  заболеваниями (перинатальные, органические поражения головного мозга). Выраженность энуреза неодинакова: у одних  детей непроизвольное мочеиспускание во сне повторяется 2-3 раза в неделю или реже, у других — каждую ночь 1 — 3 раза. Следует учитывать, что  ночное недержание мочи может быть эквивалентом ночного эпилептического  припадка.

Болезненность при  дизурических расстройствах у детей  грудного возраста проявляется беспокойством, криком во время или сразу после  мочеиспускания.

Поллакиурия — это  учащенное мочеиспускание малыми порциями (каплями).

Неспособность ребенка  удерживать мочу при позыве к мочеиспусканию называется неудержанием мочи. Императивный позыв — это появление неодолимого  позыва к мочеиспусканию с резким укорочением промежутка времени (до нескольких секунд) до обязательного  опорожнения мочевого пузыря.

Неудержание мочи - выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Оно может быть при врожденных и приобретенных заболеваниях спинного мозга (истинное), при пороках развития мочевыводящих и половых органов (ложное).

Урежение мочеиспусканий — это число мочеиспусканий в  сутки меньше нижней границы нормативных  показателей.

Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает частичной и полной (острой и хронической). Для частичной  задержки мочеиспускания характерно неполное опорожнение мочевого пузыря которое  наблюдается при наличии препятствия  на уровне шейки мочевого пузыря и  уретры, нарушающего пассаж мочи При  этом происходит задержка мочеиспускания, оно проводится в два этапа, прерывистой  струей. Острая полная задержка может  быть следствием камнеобразования, травм (разрыва) уретры и других причин, хроническая - следствием травмы, заболеваний спинного мозга и т.д.

Причины дизурических расстройств:

1) врожденные и  приобретенные заболевания спинного  и головного мозга, периферических  нервов интрамуральных нервных  сплетений; задержка развития  регуля-торных систем мочевого  пузыря; 
2) микробно-воспалительные процессы в мочевыводящей системе;  
3) пороки развития моче-выводяших и половых органов;  
4) травматические повреждения органов мочевыводящей системы; 
5) нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (гипо- и гиперрефлекторная), цистит, уретрит, пиелонефрит, эктопия устьев мочеточника, экстрофия мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мегауретер, стеноз клапанов уретры уретроцеле, эписпадия, фимоз, разрыв мочевого пузыря разрыв уретры.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КОЛИЧЕСТВА И ЦВЕТА  МОЧИ. Количество и химический состав мочи у детей в разные возрастные периоды различны. Количество мочи зависит от многих причин — питьевого режима, температуры воздуха (при высокой температуре количество мочи уменьшается при низкой, наоборот, увеличивается). Особенностью мочеобразо-вания у детей является низкая плотность мочи. Как известно плотность мочи характеризует реабсорбционную функцию ка-нальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью. Ежедневная экскреция с мочой по меньшей мере 400—500 моем солей (мочевина, креатинин, мочевая кислота, аммиак) является обязательной. У здорового ребенка осмолярность мочи достигает 1200 моем/кг (у детей 1-го года - 400-600 моем/кг), для экскреции суточной осмотической нагрузки объем мочи должен составлять не менее 400 мл. При меньшем диурезе наблюдается задержка азотистых шлаков.

Состав  мочи у детей

Олигурия — уменьшение суточного количества мочи — является признаком нарушения либо продукции, либо выделения мочи (диурез менее 0,5 мл/кг/ч или 250 мл/м2 поверхности тела в сутки). Различаются олигурия преренальная, ренальная и постренальная.

Из причин преренальной олигурии наиболее частой является недостаточная  перфузия почек: уменьшение объема внеклеточной жидкости в результате потери натрия (рвота, понос, осмотический диурез, ожоги, обильное потоотделение, шоковая почка  при остром эндогенном или экзогенном разрушении тканей и др.), уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение, гипоальбуминемия, сепсис), снижение сердечного выброса (заболевания миокарда, пороки сердца, перикардит), поражение сосудов  почек (патология почечных артерий, нефросклероз, васкулит).