Aнатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей

Министерство  Здравоохранения Республики Молдова.

Департамент педиатрии.

Реферат :

AНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Подготовил  : студент V курса Бондарь СергеЙ

Анатомо-физиологические  особенности почек и органов  мочевыделения у детей.

Развитие почки человека проходит три этапа с некоторым  наслоением этих этапов друг на друга. Вначале формируется головная почка - предпочка (пронефрос), которая у эмбриона человека появляется на 3-й неделе. Пронефрос сменяется мезонефросом - первичной почкой, появление которой относится к середине 4-й недели внутриутробного существования эмбриона. Этот орган снабжается кровью из аорты большим количеством мелких артериальных веточек, достигает полного развития в период от 4-й до 9-й недели, выполняет экскреторную функцию. Мезонефрос на 3-м месяце подвергается обратному развитию. У эмбриона длиной 5-6 мм можно обнаружить метанефрос (постоянную почку) - дивертикул, в котором можно различить: почечное тельце (гломерулу), капсулу, извитой каналец первого порядка, петлю Генле, извитой каналец второго порядка, собирающие канальцы, лоханку с большими и малыми чашечками, мочеточник. В период метанефроса формируется основная часть мозгового и коркового слоев, образуются новые нефроны, благодаря чему происходит утолщение коркового слоя дефинитивной почки. К моменту рождения в каждой почке содержится не менее миллиона клубочков и почечных канальцев. После рождения новые клубочки могут образовываться только у недоношенных детей. По мере внутриутробного и внеутробного развития почки имеют тенденцию спускаться вниз.

У новорожденного ребенка  морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых (1/100 массы тела, у взрослых - 1/200), располагаются ниже гребешка подвздошной  кости (до 2 лет), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула  выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны и до 2-летнего  возраста пальпируются, особенно правая.

Корковый слой почек развит недостаточно, пирамиды мозгового вещества поэтому доходят почти до капсулы. Число нефронов у детей раннего  возраста такое же, как у взрослых (по 1 млн в каждой почке), но они  меньше по величине, степень развития их неодинакова: лучше развиты юкстамедуллярные, хуже - кортикальные и изокортикальные. Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет  к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению  при этом. Канальцы у детей раннего  возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также  короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше. Дифференцировка  эпителия канальцев, петли Генле  и собирательных трубок еще не завершена. Юкстагломерулярный аппарат  у детей раннего возраста еще  не сформирован. Морфологическое созревание почки в целом заканчивается  к школьному возрасту (к 3-6 годам). Почечные лоханки развиты относительно хорошо, у детей раннего возраста они располагаются преимущественно  внутрипочечно, а мышечная и эластическая ткань в них развита слабо. Особенностью является тесная связь  лимфатических сосудов почек  с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развития пиелонефрита.

Почки являются важнейшим  органом поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Достигается  это фильтрацией в клубочках  воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, активным транспортом  ряда веществ в канальцах. Почки  выполняют, кроме того, важную внутрисекреторную  функцию, вырабатывая эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (простагландины, кинины), а  также осуществляют преобразование витамина D в его активную форму. Хотя мочеточники у детей раннего  возраста относительно шире, чем у  взрослых, они более извилисты, гипотоничны  из-за слабого развития мышечных и  эластических волокон, что предрасполагает  к застою мочи и развитию микробно-воспалительного  процесса в почках.

Мочевой пузырь у детей  раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его  можно легко прощупать над  лобком, что при длительном отсутствии мочеиспускания дает возможность дифференцировать рефлекторную его задержку от прекращения  мочеобразования. В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, слабо - эластическая и мышечная ткань. Емкость мочевого пузыря новорожденного - до 50 мл, у годовалого ребенка - до 100-150 мл.

Мочеиспускательный канал  у новорожденных мальчиков по длине равен 5-6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем детском возрасте и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14-18 см). У новорожденных девочек длина его равна 1-1,5 см, ав 16 лет - 3-3,3 см, диаметр его шире, чем у мальчиков. У девочек вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости к заднему проходу возможно более легкое инфицирование, что необходимо учитывать при организации ухода за ними (обтирать и подмывать девочку надо спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в уретру). Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.

Мочеиспускание является рефлекторным актом, который осуществляется врожденными спинальными рефлексами. Формирование условного рефлекса и  навыков опрятности нужно начинать с 5-6-месячного возраста, а к году ребенок уже должен проситься  на горшок. Однако у детей до 3-летнего  возраста можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во время сна, увлекательных  игр, волнений. Число мочеиспусканий у детей в период новорожденности - 20-25, у грудных детей - не менее 15 в сутки. Количество мочи в сутки  у детей с возрастом увеличивается. У детей старше года его можно  рассчитать по формуле: 600+ 100(х-1), где  х - число лет, 600 - суточный диурез годовалого ребенка.

Функциональные особенности  мочеобразования. Мочеобразование в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи происходят под влиянием эффективного фильтрационного давления, которое представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65-45 мм рт. ст.) и суммой величин онкотического давления плазмы крови (24 мм рт. ст.) и гидростатического давления в клубочковой капсуле (15 мм рт. ст.). Величина эффективного фильтрационного давления может колебаться от 6 до 26 мм рт. ст. Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка. Объем клубочкового фильтрата у новорожденных детей первых месяцев жизни уменьшен вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка и большей толщины ее, низкого фильтрационного давления (низкое системное давление). Величина клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина у этих детей составляет 30-50 мл/мин, достигая к году показателей взрослых (80-120 мл/мин), но в этом возрасте не имеет соответствующей амплитуды колебаний.

Процессы реабсорбции  и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который состоит  из проксимального канальца, петли  Генле, дистального канальца. В проксимальном  канальце происходит обратное всасывание из первичного фильтрата почти 100% глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80-85% воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных веществ (диотраст и др.). Петля Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой осмотической активностью за счет поворотно-противоточной  множительной системы. В ней происходит реабсорбция воды и натрия. В дистальном канальце реабсорбируется около 14% профильтровавшейся воды, реабсорбируются натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, экскреция чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.). Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках. Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотическому концентрированию мочи в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых к году. Канальцевая секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 - 1,5 года. Для выведения равного количества шлаков детям первого года жизни, следовательно, требуется больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от избытка воды. Следует подчеркнуть, что дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи, ибо вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом. При искусственном же вскармливании почки работают с большим напряжением, так как резко возрастает белковая нагрузка и увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, рН крови поэтому легко сдвигается в сторону ацидоза.

У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции  кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает  к более быстрому развитию ацидоза  при различных заболеваниях. Это  обусловлено тем, что в канальцах  почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение  щелочных фосфатов почечного фильтра  в кислые-, ограничены продукция  аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функционирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз). Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность.

Наиболее частыми признаками почечных заболеваний являются дизурические расстройства, олиго- или полиурия, протеинурия, гематурия, пиурия и др. 

СЕМИОТИКА ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. Дизурические расстройства — это нарушения акта мочеиспускания, которые включают боль и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, ночное и дневное неудержание и недержание мочи, энурез — недержание мочи во сне (ночное непроизвольное мочеиспускание).

Дифференциально-диагностические  признаки заболеваний, при которых  развивается синдром дизурических расстройств

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи через мочеиспускательный канал  или через свищ (фистулу), соединяющий  мочевой тракт с поверхностью тела. Недержание мочи -это симптом, а не самостоятельный диагноз, поскольку  он может быть вызван целым рядом  нарушений. Степень недержания мочи колеблется в широких пределах, и  в равной мере это медицинская  и социальная проблема. Непроизвольное мочеиспускание не угрожает жизни ребенка, но причиняет ему и его близким  большие неудобства и неприятности. Болезнь сказывается на формировании личности, накладывает отпечаток  на характер и поведение ребенка, его развитие, успеваемость в школе.

Для оценки и диагностики  причин недержания мочи необходимо знать  основные механизмы нормального  процесса удержания мочи. Для регуляции  мочеотделения необходимо наличие  анатомически нормального мочевого тракта, податливых и упругих мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, находящихся под контролем корковых тормозных центров.

Новорожденный и  ребенок первых месяцев жизни  обладают только безусловными рефлексами и мочатся всякий раз, как только в пузыре накапливается достаточное  количество мочи, которое способно воздействовать на интерорецепторы  пузыря. Рефлекторная дуга у них  замыкается в спинном мозге или  в подкорке. К 5—7-месячному возрасту при правильном воспитании у ребенка  можно выработать рефлекс на наполнение мочевого пузыря и в течение второго  полугодия жизни научить «проситься»  днем (беспокойством, плачем, кряхтением и др. — участие коры головного  мозга по типу условного рефлекса в мочеиспускании). В состоянии  сна у ребенка продолжает действовать  механизм безусловного рефлекса, и  по-прежнему он мочится в постель. Осознанная регуляция мочеотделения  чаще начинается в возрасте 2,5—3 лет. Условный рефлекс, сформировавшийся в  период бодрствования, в дальнейшем оказывается действенным и в  период сна. Способность к произвольному  началу акта мочеиспускания обычно проявляется  в возрасте 3,5—4,5 лет, и к 6—7 годам  ребенок в состоянии опорожнить по желанию мочевой пузырь, содержащий любой объем мочи. Однако у 10 % здоровых детей в возрасте старше 3 лет  встречается энурез, что может  быть следствием замедленного развития механизма регуляции мочевого пузыря, носить семейный характер. Хотя в большинстве  случаев энурез прекращается по достижении периода полового созревания, следует  каждого ребенка старше 3 лет, страдающего  энурезом, обследовать для исключения органических и функциональных причин непроизвольного мочеиспускания. Ночное недержание мочи у родителей и  братьев ребенка, имеющего это нарушение, представляет собой распространенное явление и свидетельствует о  семейном, доброкачественном характере  патологии.