Проблемы в сфере внебюджетных фондов и пути их решения

В связи с этим возможны различные  варианты модернизации системы финансирования здравоохранения, основанные на:

• финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);
• одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);
• медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

   У населения преимущества страховой  медицины тоже не находят  понимания  в силу их неочевидности .Главные из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию.

Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности  эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой  организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат.

   Серьезной проблемой обязательного медицинского страхования является хроническое  недофинансирование, связанное с платежами  органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. Фактически они вносятся исходя из разницы между стоимостью территориальной программы и взносами хозяйствующих субъектов, которые составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Поэтому чем больше средств на обязательное медицинское страхование платят работодатели за работающих лиц, тем меньше взносы местных органов за неработающее население. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения Российской Федерации. Таким образом, страховую медицину искусственно держат на «голодном пайке», существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

 Однако «  С 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1% – более чем в полтора раза. После чего социальное страхование станет по-настоящему страхованием, и люди это ощутимо почувствуют на себе. А в 2010 году ставка пока останется на прежнем уровне. Это решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией в экономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса».  В то же время, практика формирования и  функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений  в законодательной основе. Так, в действующем Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

• нет четкого механизма установления соответствия программы ОМС реальным денежным средствам;
• недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;
• нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;
• недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;
• нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

   О необходимости совершенствования  закона «О медицинском страховании  граждан Российской Федерации» свидетельствует и сам тот факт, что фактически, в течение всего периода становления системы медицинского страхования выдвигаются различные проекты поправок и дополнений к действующему закону.   И еще, страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, должны нести существенную долю финансовых рисков при предоставлении медицинских услуг застрахованным. Эта мера потребует от СМО усиления контроля за планированием и выполнением лечебно-профилактическим учреждением задания по оказанию медицинской помощи и тем самым позволит повысить ответственность СМО за доступность и качество медицинской помощи.        Современная система управления качеством медицинской  помощи, в том числе в системе  ОМС, создаваемая  на основе стандартизации здравоохранения должна будет обеспечить контроль за соблюдением прав застрахованных при оказании медицинской помощи.  Стандартизация  практической клинической деятельности позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи и послужит основой  для внедрения современной системы управления качеством медицинской помощи.  Система управления качеством медицинской  помощи должна предусматривать механизмы  реализации ответственности, которую  несут страховая медицинская организация и лечебно-профилактическое учреждение за предоставляемые медицинские услуги в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.  Особую  значимость приобретет информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС, организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступающим жалобам застрахованных, их законных представителей или страхователей.   При  осуществлении  эффективных преобразований в здравоохранении  и, в том числе, в системе обязательного  медицинского страхования  возможно решение важнейшей задачи государства  – обеспечения граждан доступной  и качественной медицинской помощью. Напрашивается вывод, что обязательное медицинское  страхование в России идет по двум взаимоисключающим направлениям: первому  – созданию страховой системы  защиты прав застрахованных на охрану своего здоровья и второму – формированию бюджетно-замещающей системы финансирования здравоохранения с осуществлением перехода от страховых взносов к налогам.   Исторический  опыт нашей страны показал, что система обязательного медицинского страхования является мощным фактором развития прогрессивных реформ в медицинской отрасли, а также экономическим и юридическим гарантом реализации прав застрахованных на охрану своего здоровья; использование средств обязательного медицинского страхования только для замещения бюджетного дефицита при финансировании здравоохранения ведет к углублению кризиса медицинской отрасли и нарушению гарантий граждан по обеспечению охраны их здоровья. 

ДМС и ОМС: проблемы взаимодействия. ДМС стало первым видом страхования, который был освоен российскими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в Российской Федерации. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленнее. Главная причина – отсутствие долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей в год увеличивается примерно на 15%, однако, не более 20% работающего населения РФ имеют полисы ДМС. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко.   Потребность в добровольном медицинском страховании  непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на услуги по ДМС. В этом отношении шансы добровольного страхования чрезвычайно высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем обязательного социального страхования. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающего населения, а фонды медицинского страхования формируются за счет платежей работающей части населения. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медицинского страхования.    

Еще одной проблемой развития добровольного  медицинского страхования является то обстоятельство, что в нашей  стране по полису ДМС покрываются  расходы только на те медицинские  услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще, например, дорогостоящие операции и процедуры. ДМС дает право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных обязательным медицинским страхованием.   Фактически  четкое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков.   Также в связи с дискуссиями о  реформе ОМС высказываются радикальные  предложения оставлять часть  причитающихся взносов на ОМС  на предприятиях. Тем самым работодатель мог бы использовать эти средства вместе с собственными затратами на ДМС на качественное лечение своих работников. Привлекательность такого предложения очевидна. Однако его принятие неизбежно приведет к разрушению единой системы обязательного медицинского страхования, так как в России более половины населения относятся к категории неработающих, кроме того, немало людей, занятых на малых и средних предприятиях и в госсекторе, так что покупка полиса ДМС в большинстве случаев для них нереальна.   

Еще одной важнейшей проблемой медицинского страхования является определение стоимости медицинских услуг. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы для лечения большинства заболеваний, которые разрабатывает и утверждает Министерство Здравоохранения РФ. Основой при этом должны стать стандарты ОМС, которых тоже пока не существует.  Расчет  стоимости медицинских услуг  делается разными способами: по смете  расходов, по средней стоимости пролеченного больного, по числу койко-дней и т.д. Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в ДМС как базы для расчетов с медицинскими учреждениями и обоснования стоимости программ. Фактически стоимость медицинских услуг в добровольном страховании устанавливается на основании индивидуальных соглашений между страховщиками и лечебными учреждениями. При этом налицо прямое давление медицины на страховщиков, связанное с отсутствием конкуренции на рынке медицинских услуг. Исключение составляет лишь стоматология, где уровень конкуренции достаточно высок.   

В целом, по оценкам специалистов, рост цен на медицинские услуги составляет в среднем в год 20-30%, а на страховые  полисы – 10-15%. Результат – быстрый  рост убыточности добровольного  медицинского страхования, который  в среднем по рынку составляет около 60% и имеет тенденцию к  повышению. Вследствие диспаритета цен падает качество страховой услуги. В целях снижения затрат страховщики вынуждены сокращать оплату диагностических и лечебных процедур, ставя под сомнение необходимость их проведения. Очевидно, что пришел черед формировать новую технологичную систему отношений на рынке добровольного медицинского страхования. 

 В  настоящее время Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принимает активное участие в разработке Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года.   Концепцией  предусматривается принятие нового Федерального закона об обязательном медицинском страховании граждан, закона о государственных гарантиях  оказания бесплатной медицинской помощи гражданам.  С учетом положений Концепции соответствующие изменения будут внесены в действующие нормативные акты, регулирующие деятельность субъектов системы ОМС на федеральном, территориальном и муниципальном уровнях.   В течение 2009 – 2015гг. предполагается переход от бюджетно-сметного финансирования лечебно-профилактических учреждений, реализующих программы обязательного медицинского страхования, к одноканальному финансированию по страховому принципу и полному тарифу, с введением персонифицированного  учета и концентрации в системе ОМС  большей части средств, направляемых на здравоохранение и обеспечивающих практическую реализацию права граждан на получение бесплатной помощи. ¹¹  

«В  связи с глобальной реформой системы  здравоохранения России очень важна  работа фондов обязательного медицинского страхования. Система ОМС должна быть отраслеобразующей системой, объединяющей все функции и механизмы здравоохранения».   Планом  правительства по реализации основных мер по социально-экономическому развитию страны предусмотрено, что к 2012 году 70% средств, которые направляются на здравоохранение, должны поступать через систему ОМС. При этом важна не сама одноканальность, а принципы работы по переходу на новую систему – оплата за законченный случай, подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан. Это создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене.   Из  вышесказанного можно сделать заключение, что при реализации обязательного медицинского страхования в последнее десятилетие XX века произошла трансформация страховых принципов, развитие получила бюджетно-страховая медицина, что не позволяет в полной мере достичь поставленной цели и решить обозначенные задачи.   Следует особо отметить, что система ОМС находится на переломном этапе. От того, что возобладает: политический популизм или здравый, научно обоснованный, исторически подтвержденный подход к выбору дальнейшего пути развития, – зависит будущее системы обязательного медицинского страхования и социальной защиты населения в   целом. ¹² 

2.3. Фонд социального  страхования.

Социальное страхование  — одна из основных форм социального  обеспечения граждан, представляющая собой систему (государственную  и общественную) денежного и материального  обеспечений граждан при достижении ими пенсионного возраста, в случае временной или постоянной утраты трудоспособности, в целях охраны их здоровья. Социальное страхование  распространяется на активное, занятое  население и финансируется за его счет, а также за счет работодателей. Переход к рыночной экономике  существенно меняет социально-экономическую  среду. В общественное сознание возвращается понятие «социальный риск» —  вероятность материальной необеспеченности трудящихся вследствие потери возможности  участвовать в экономическом  процессе.

 В связи с этим  в сфере страхования возникает  ряд проблем.                                                                                                              Одной из первых проблем можно назвать — сохранение нестраховых принципов: существуют выплаты нестрахового характера; отсутствует зависимость уровня выплачиваемых пособий от размеров отчислений. Так, например, за счет Фонда социального страхования осуществляется финансирование таких нестраховых расходов, как: пособий по возмещению стоимости гарантированного перечня услуг и социальных пособий на погребение; оплаты путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей; программ по оздоровлению детей; частичного содержания детско-юношеских спортивных школ. Кроме того, в системе пенсионного страхования объем поступлений сумм страховых взносов на финансирование страховой части трудовой пенсии не обеспечивает в полной мере расходы Пенсионного фонда на выплату указанной части трудовых пенсий.