Лечебная физкультура и массаж при бронхиальной астме

     К спортивно-прикладным упражнениям  относятся ходьба, бег, ползание и лазание, бросание и ловля мяча, гребля, ходьба на лыжах, коньках, езда на велосипеде, терренкур (дозированное восхождение), пешеходный туризм. Наиболее широко используется ходьба - при самых различных заболеваниях и почти всех видах и формах занятий. Величина физической нагрузки при ходьбе зависит от длины пути, величины шагов, темпа ходьбы, рельефа местности и сложности. Ходьба используется перед началом занятий как подготовительное и организующее упражнение.

     Дозировка в ЛФК — это суммарная величина физической нагрузки, которую больной получает на занятии процедуре).

     Нагрузка  должна быть оптимальной и соответствовать функциональным возможностям больного. Для дозировки нагрузки, следует принимать во внимание ряд факторов, которые влияют на величину нагрузки, увеличивая или уменьшая ее:

1. Исходные положения лежа, сидя - облегчают нагрузку, стоя - увеличивают.
2. Величина и число мышечных групп. Включение небольших групп (стопы, кисти) - уменьшает нагрузку; упражнения для крупных мышц - увеличивают.
3. Амплитуда движения: чем больше, тем больше нагрузка.
4. Число повторений одного и того же упражнения: увеличение его повышает нагрузку.
5. Темп выполнения: медленный, средний, быстрый.
6. Ритмичное выполнение упражнений облегчает нагрузку.
7. Требование точности выполнения упражнений: вначале увеличивает нагрузку, в дальнейшем при выработке автоматизма - уменьшает.
8. Упражнения сложные на координацию - увеличивают нагрузку, поэтому их не включают в первые дни.
9. Упражнения на расслабление и статические дыхательные упражнения - снижают нагрузку: чем больше дыхательных упражнений, тем меньше нагрузка. Их соотношение к общеукрепляющим и специальным может быть 1:1; 1:2; 1:3; 1:4; 1:5.
10. Положительные эмоции на занятиях в игровой форме помогают легче переносить нагрузку.
11. Различная степень усилий больного при выполнении упражнений: изменяет нагрузку.
12. Принцип рассеивания нагрузки с чередованием различных мышечных групп: позволяет подобрать оптимальную нагрузку.
13. Использование предметов и снарядов влияет не только на повышение, но и на уменьшение нагрузки.

     Общая физическая нагрузка на занятии зависит, от интенсивности, длительности, плотности и объема ее. Интенсивность соответствует определенному уровню ее пороговой величины: от 30-40 % в начале и 80-90 % в конце лечения. Для определения порога интенсивности применяют выполнение нагрузок на велоэргометре с возрастающей мощностью от 50 до 500 кгм/м и более до предела переносимости. Длительность нагрузки соответствует времени занятий. Понятие плотности нагрузки обозначает время, затраченное на фактическое выполнение упражнений, и выражается в процентах к общему времени занятия. Объем нагрузки — это общая работа, которая выполнена на занятии. Равномерное без перерывов выполнение упражнений на занятии обозначают как поточный метод, общая физическая нагрузка при этом определяется интенсивностью и длительностью занятий. При интервальном (раздельном) методе с паузами между упражнениями нагрузка зависит от плотности занятий.

     Режим движений (режим активности) - это система тех физических нагрузок, которые больной выполняет в течение дня и на протяжении курса лечения.

     Строгий постельный режим назначают тяжелым больным. Для профилактики осложнений применяют упражнения в статическом, дыхании, пассивные упражнения и легкий массаж.

     Расширенный постельный режим назначают при общем удовлетворительном состоянии. Разрешают переходы в положение сидя в постели от 5 до 40 мин несколько раз в день. Применяют лечебную гимнастику с небольшой дозировкой физической нагрузки с допустимым учащением пульса на 12 уд./мин.

     Палатный режим включает положение сидя до 50 % в течение дня, передвижение по отделению с темпом ходьбы 60 шагов в минуту на расстояние до 100-150 м, занятия лечебной гимнастикой длительностью до 20-25 мин, с учащением пульса после занятия на 18-24 уд./мин.

     На  свободном режиме в дополнение к палатному включают передвижение по лестнице с 1-го до 3-го этажа, ходьбу по территории в темпе 60-80 шагов в минуту на расстояние до 1 км, с отдыхом через каждые 150-200 м. Лечебную гимнастику назначают 1 раз в день в гимнастическом зале, длительность занятия 25-30 мин, с учащением пульса после него на 30-32 уд./мин.

     Частота пульса на занятиях должна быть не более 108 уд./мин у взрослых и 120 уд./мин  - у детей.

     В санаторно-курортных условиях применяют щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий режимы.

     Щадящий режим соответствует в основном свободному режиму в стационаре, с разрешением ходьбы до 3 км с отдыхом через каждые 20-30 мин, игр, купания (при подготовленности и закаленности).

     Щадяще-тренирующий режим допускает средние физические нагрузки: широко используют ходьбу до 4 км за 1 ч, тeppeнкyp, прогулки на лыжах при температуре воздуха нe ниже 10-12 °С, катание на лодке в сочетании с греблей 20-30 м, спортивные игры с облегченными условиями их проведения.

     Тренирующий режим применяют в тех случаях, когда нет выраженных отклонений в функциях различных органов и систем. Разрешается бег, спортивные игры по общим правилам.

     Система определенных физических упражнений является формой ЛФК; это лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, самостоятельные занятия больных по рекомендации врача, инструктора; дозированная ходьба, терренкур, физические упражнения в воде и плавание, ходьба на лыжах, гребля, занятия на тренажерах, механоаппаратах, игры (волейбол, бронхиальная астмадминтон, теннис), городки. помимо физических упражнений к ЛФК относятся массаж, закаливание воздухом и водой, трудотерапия, райттерапия (прогулки верхом на лошади).

     Гигиеническая гимнастика предназначена для больных и здоровых. Проведение ее в утренние часы после ночного сна называют утренней гигиенической гимнастикой, она способствует снятию процессов торможения, появлению бодрости.

     Лечебная гимнастика - наиболее распространенная форма использования физических упражнений в целях лечения, реабилитации. Возможность с помощью разнообразных упражнений целенаправленно воздействовать на восстановление нарушенных органов и систем определяют роль этой формы в системе ЛФК. Занятия (процедуры) проводят индивидуально у тяжелых больных, малогрупповым (3-5 человек) и групповым (8-15 человек) методами. В группы объединяют больных по нозологии, т.е. с одним и тем же заболеванием; по локализации травмы. Неправильно объединять в одну группу больных с разными заболеваниями.

     Каждое  занятие строится по определенному плану и состоит из трех разделов: подготовительный (вводный), основной и заключительный. Вводный раздел предусматривает подготовку к выполнению специальных упражнений, постепенно включает в нагрузку. Длительность раздела занимает 10-20 % времени всего занятия.

     В основном разделе занятия решают задачи лечения и реабилитации и  применяют специальные упражнения в чередовании с общеукрепляющими. Длительность раздела:— 60-80 % всего времени занятия.

     В заключительном разделе нагрузку постепенно снижают.  

     Клиника этиология и патогенез  бронхиальной астмы

     Бронхиальная  астма - хроническое заболевание, основой  которого является воспалительный процесс  в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т- лимфоциты.

     В основе развития бронхиальной астмы  лежит хроническое воспаление дыхательных путей, вследствие которого развивается: спазм гладкой мускулатуры бронхов; отек слизистого слоя бронхов; выработка повышенного количества густой, вязкой слизи.

     В возникновении бронхиальной астмы  имеет значение наследственная предрасположенность. Выявлена связь некоторых агентов гистосовместимости (HLA) с тяжестью течения бронхиальной астмы; нарастание тяжести заболевания особенно часто отмечается у носителей антигенов A2, B7, B12, B13, B27, B35, DR2, DR5, и их комбинации.В развитии болезни играют роль внутренние и внешние факторы.

     Внутренние  факторы – биологические дефекты  иммунной, эндокринной систем, нервной вегетативной системы, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия и сосудов легких, системы быстрого реагирования (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т. д.

     Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают:

     1. аллергены (пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, аллергены клещей, насекомых, животных и пр.);

     2. инфекцию (вирусы, грибы; некоторые виды бронхиальная астмактерий);

     3. механические и химические раздражители (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей; дымы и прю);

     4. метеорологические и физико–химические факторы (изменение температура и влажности, колебронхиальная астмания бронхиальная астмарометрического давления, магнитного поля земли, физические усилия и пр.);

     5. стрессовые нервно-психические воздействия и физическую нагрузку;

     6. фармакологические воздействия  (бета-адреноблокаторы, нестероидные  противовоспалительные препараты и т.д.).

     При бронхиальной астме у одного и  того же больного можно заподозрить или выявить сочетание несколько этиологических факторов. Чем продолжительней течение болезни, тем большее значение приобретают различные неспецифические раздражители и психогенные факторы, первоначально вызвавшие бронхиальную астму, могут со временем утратить свое значение, исчезнув из окружения больного.

     Центральным звеном патогенеза бронхиальной астмЫ  является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологически активных веществ-медиаторов.

     В большинстве случаев бронхиальная астма является аллергической болезнью, поэтому главным механизмом формирования патологического процесса является иммунный. У значительной части больных нарушения иммунокомпетентной системы протекают по I, II, III и IV типам реакций гиперчувствительности.

     Чаще  других главную роль играют механизмы гиперчувствительности I (анафилактического, или атопического) типа. К этому типу аллергии относят немедленные реакции, развивающиеся вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическим IgE. Реакция антигена с IgE происходит преимущественно на поверхности субмукозных тучных клеток дыхательных путей и циркулирующих в крови бронхиальная астмазофилов. В результате наблюдается их дегрануляция с высвобождением биологически активных молекул, среди которых преобладают медиаторы воспаления. Уже через несколько секунд после реакции клетки секретируют ранее синтезированные вазоактивные амины: гистамин, серотонин. Более отдаленным последствием активизации тучных клеток является запуск продукции метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов), тромбоксанов, и цитокинов, которые также секретируются тучными клетками и участвуют в поддержании воспалительной реакции в тканях (интерлнйкины 3, 4, 5, 8; нейтрофильный хемотоксический фактор; фактор агрегации тромбоцитов; гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и др.).

     Секретируемые тучными клетками медиаторы и  цитокины вызывают интенсивный приток эозинофилов и других клеток воспаления (гранулоцитов, моноцитов, Т-лимфоцитов) к месту проникновения аллергена.

     Через 6-12часов развивается поздняя  стадия аллергической реакции, при  которой доминирует клеточная инфильтрация. Эозинофил рассматривается как «ключевая» клетка в повреждении эпителия дыхательных путей вследствие продукции и секреции им эозинофильного катионного белка, а также выделение фактора активации тромбоцитов и так называемого «большого основного протеина». В свою очередь повреждение эпителия бронхов эозинофильным «большим основным протеином» приводит к развитию неспецифической гиперактивности и гиперчувствительности.

     Медиаторы тучных клеток привлекают в зоны воспаления нейтрофилы и способствуют выделению  ими активных форм кислорода. Активированные нейтрофилы в свою очередь стимулируют дегрануляцию тучных клеток, что замыкает «порочный круг».