Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Пищевые добавки и сахар   
 
Предполагалось, что расстройства внимания вызываются рафинированным сахаром или пищевыми добавками, или же симптомы СДВГ усугубляются под их воздействием. В 1982 году National Institutes of Health (Национальный институт здравоохранения США) провел всеобщую научную конференцию для обсуждения этого вопроса. Было обнаружено, что ограничения в диете помогли приблизительно 5 процентам детей с СДВГ, в основном маленьким детям, страдающим пищевой аллергией. Более позднее исследование влияния сахара на здоровье детей, употреблявших в пищу сахар или заменители сахара в течение всего дня, при котором ни родители, ни персонал, ни сами дети не знали, какое вещество используется, не показало, что сахар оказывает значительное воздействие на поведение или учебу.  
 
В другом исследовании дети, чьи мамы считали, что их ребенок сахаро-чувствителен, давали детям аспартам в качестве его заменителя. Половине мам сказали, что их детям давали сахар, другой половине сказали, что детям давали аспартам. Мамы, считающие, что их дети получали сахар, сообщили, что их ребенок был более гиперактивен, чем другие дети, и были недовольны их поведением.

Наследственность   
 
СДВГ часто присутствует у нескольких членов семьи, следовательно, вероятны генетические причины. Исследования показывают, что 25% близких родственников детей с СДВГ также имеют этот синдром, тогда как в общей совокупности этот показатель составляет примерно 5%. Большинство исследований близнецов в настоящее время показали, что наследственность сильно влияет на появление этого расстройства. 
 
Ученые продолжают изучать влияние генетики на СДВГ и определяют гены, ответственные за склонность человека к СДВГ. С момента своего появления в 1999 году созданная сеть по обмену данными по молекулярной генетике синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Molecular Genetics Network) послужила способом для исследователей поделиться открытиями относительно возможного влияния наследственности на СДВГ.

Последние исследования причин СДВГ  
 
Некоторые представления о строении головного мозга помогают понять, что делают ученые в поисках физических причин синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Ученые сосредоточили свои исследования на одной части головного мозга, а именно, на лобной доле головного мозга. Лобная доля позволяет нам решать задачи, планировать, понимать поведение других и сдерживать наши позывы. Две лобные доли, правая и левая, взаимодействуют друг с другом с помощью мозолистого тела (это нервные волокна, соединяющие правую и левую лобные доли).  
 
* Базальные ганглии – это взаимосвязанные серые массы глубоко в полушариях головного мозга, которые связывают головной мозг с мозжечком и вместе с мозжечком отвечают за координацию движений. Мозжечок состоит из трех частей. Средняя часть называется червем мозжечка.  
 
Все эти структуры головного мозга изучались с помощью различных методов, позволяющих заглянуть внутрь мозга и визуализировать его. Эти методы включают: функциональную магнитно-резонансную томографию (fMRI), позиционно-эмиссионную томографию (PET), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (SPECT). Главный, или центральный, психологический дефицит у детей СДВГ, прослеживается во всех этих исследованиях. К 2002 году исследователи из Отделения детской психиатрии NIMH (NIMH Child Psychiatry Branch) сравнили 152 мальчиков и девочек с СДВГ со 139 детьми из контрольных групп того же пола и возраста, но без СДВГ. Дети обследовались по крайней мере дважды, а некоторые целых четыре раза в течение десяти лет. У группы детей с СДВГ был обнаружено на 3-4 процента меньший объем мозга в этих областях: лобных долях, сером веществе височной доли, хвостатом ядре и мозжечке.  
 
Это исследование также показало, что у детей с СДВГ, принимающих лекарственные препараты, объем белого вещества не отличается от показателей контрольной группы. Те пациенты, которые не принимали препарат, имели слишком малый объем белого вещества. Белое вещество состоит из волокон, обеспечивающих взаимосвязь между удаленными друг от друга структурами головного мозга. Обычно они утолщаются с возрастом, когда головной мозг ребенка созревает.  
 
Хотя в этом долгосрочном исследовании для сканирования головного мозга детей применялась МРТ, исследователи подчеркивают, что МРТ остается инструментом исследования, но не может быть использована для диагностики СДВГ у всех детей. Это справедливо и для других неврологических методов оценки мозга, таких как PET и SPECT.  
 

Расстройства, иногда сопровождающие СДВГ

Трудности в обучении  
 
Многие дети с СДВГ, примерно 20–30 процентов, также имеют конкретные трудности с обучением (LD). В дошкольном возрасте эти проблемы заключаются в непонимании определенных звуков или слов, и/или им сложно выразить свое мнение словами. В школьном возрасте могут появиться проблемы с чтением, правописанием, письменным изложением и арифметикой. Широко распространен такой тип расстройства чтения как дислексия . Почти 8 процентов детей начальной школы имеют проблемы с чтением.

Синдром Жиль де ля Туретта   
 
Очень маленький процент людей с СДВГ имеет неврологическое заболевание – синдром Жиль де ля Туретта. Люди с этим синдромом страдают различными нервными тиками и повторяющимися действиями, включающими мигание, тики лица или гримасничанье. Другие могут многократно покашливать, фыркать, сопеть или выкрикивать бранные слова. Такое поведение можно контролировать с помощью лекарств. Хотя очень мало детей страдают от синдрома Жиль де ля Туретта, у многих детей, им страдающих, он связан с СДВГ. В таких случаях для лечения обоих заболеваний необходимы лекарственные препараты.

Оппозиционное вызывающее расстройство  
 
От одной трети до половины всех детей с СДВГ – в основном мальчики – имеют другое расстройство, известное как оппозиционное вызывающее расстройство (ОВР). Такие дети обычно дерзки, упрямы, несговорчивы, для них характерны вспышки гнева или агрессии. Они спорят со взрослыми и отказываются слушаться.

Кондуктивное  расстройство  
 
У примерно 20-40 процентов детей с СДВГ с течением времени развивается кондуктивное расстройство (CD) – более серьезное антисоциальное поведение. Такие дети часто лгут или воруют, дерутся с другими или задирают их, у них чаще возникают проблемы в школе или с полицией. Они нарушают фундаментальные права других людей, проявляют агрессию к другим людям или животным, разрушают частную собственность, вламываются в дома людей, совершают кражи, носят или используют оружие или занимаются вандализмом. Такие дети или подростки с большой вероятностью могут попробовать наркотики, а затем попасть под их зависимость. Им срочно необходима помощь.

Тревожность и депрессия   
 
Некоторые дети с СДВГ часто имеют сопутствующую тревожность или депрессию. Если тревожность или депрессия диагностированы и их начали лечить, ребенок может лучше контролировать проблемы, связанные с СДВГ. И наоборот, эффективное лечение СДВГ может оказывать положительный эффект на тревожность, так как ребенок способен лучше выполнять задания в школе.

Биполярное  расстройство  
 
Не существует точных статистических данных о том, как много детей с СДВГ имеют биполярное расстройство. В детстве очень сложно разграничить СДВГ и биполярное расстройство. В своем классическом варианте биполярное расстройство характеризуется сменой периодов плохого и хорошего настроения. Но кажется, что дети с биполярным расстройством скорее имеют хроническое нарушение регуляции настроения в сочетании с эйфорией, депрессией и раздраженностью. К тому же имеется несколько симптомов, которые характерны и для СДВГ, и для биполярного расстройства, такие как повышенная активность и снижение потребности во сне. Симптомы, дифференцирующие СДВГ от биполярного расстройства, – это приподнятое настроение и напыщенность ребенка с биполярным расстройством.

Лечение СДВГ  
 
Каждая семья хочет знать, какое лечение будет наиболее эффективным для их ребенка. На этот вопрос каждой семье должен ответить их лечащий врач. National Institute of Mental Health (NIMH) финансировал много исследований по лечению СДВГ и руководил наиболее тщательным исследованием, которое когда-либо проводилось для оценки лечения этого заболевания, чтобы помочь семьям сделать важное решение в выборе лечения. Это исследование известно как the Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA) (Мультимодальное исследование по лечению детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности). NIMH в настоящее время проводит клинические испытания на детях от 3 до 5,5 лет (Treatment of ADHD in Preschool-Age Children – Лечение СДВГ у детей дошкольного возраста).

Мультимодальное исследование по лечению  детей с синдромом  дефицита внимания и  гиперактивности   
 
Исследование MTA охватывает 579 учеников начальных школ с СДВГ (95-98 по каждому из 6 пунктов лечения), проходивших нерегулярно одну из четырех программ лечения: (1) только медикаментозное лечение; (2) только лечение нарушений поведения; (3) комбинация первого и второго пунктов или (4) общепринятое общественное попечение. По каждому из пунктов исследования три группы детей были подвергнуты специфическому протокольному лечению в течение 14 месяцев, а четвертая группа – общественному лечению по выбору родителей. Все дети во время исследования регулярно подвергались оценке. Самой главной частью исследования являлось сотрудничество школ, включая директоров и учителей. И педагоги, и родители производили оценку гиперактивности, импульсивности и дефицита внимания, симптомов тревоги и депрессии, а также навыков общения у детей.  
 
Дети из двух групп (только с медикаментозным или комбинированным лечением) проходили осмотр ежемесячно по полчаса за каждое посещение врача. Во время этих визитов лечащий врач разговаривал с родителями, встречался с ребенком и стремился определить, как относится семья к медикаментозному лечению или проблемам ребенка, обусловленным СДВГ. В дополнение к этому врачи пытались получить информацию от учителей в течение каждого месяца. Врачи в группе только с медикаментозным лечением не проводили бихевиоральную терапию, но в случаях, когда это было необходимо, давали советы родителям детей при возникновении таких проблем у ребенка.  
 
В группе, где занимались только лечением проблем поведения, семьи встречались в течение 35 минут с психотерапевтом в основном в группах. Эти специалисты также посещали школы для общения с педагогами и руководства специальным консультантом, приставленным к каждому ребенку в группе. К тому же дети прошли специальную 8-недельную летнюю лечебную программу, где они работали над своими учебными, социальными и спортивными навыками, и где проводилась интенсивная терапия бихевиоральных проблем, чтобы помочь детям улучшить их поведение.  
 
Дети с комбинированной терапией получали два вида лечения, а именно, такую же помощь, какая оказывалась в группе только с медикаментозным лечением, и с лечением проблем поведения.  
 
В группе с общепринятым общественным попечением, дети посещали врача в системе общественного здравоохранения, выбранного их родителями, один-два раза в год на короткое время. Этот врач никак не общался с учителями.  
 
Результаты исследования показали, что продолжительное комбинированное лечение и только медикаментозное лечение оказались эффективней, чем только бихевиоральная терапия или общепринятое общественное попечение. И в некоторых случаях – тревоги, неуспеваемости в учебе, упрямстве, при проблемах в отношениях родителей и детей и в навыках общения – комбинированное лечение оказалось, несомненно, эффективнее. Другим преимуществом комбинированного лечения явилось то, что таким детям успешно проводилось лечение более маленькими дозами препаратов по сравнению с группой, получавшей только медикаментозное лечение.

Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности  у дошкольников (PATS)  
 
Так как многим дошкольникам ставят диагноз СДВГ и назначают медицинские препараты, важно знать, насколько такая терапия эффективна и безопасна. NIMH финансирует продолжающееся многомасштабное исследование, "Preschool ADHD Treatment Study" (PATS) – "Исследование лечения СДВГ у дошкольников". Это первая значительная попытка исследовать безопасность и эффективность метилфенидата – средства, стимулирующего ЦНС, – при СДВГ в таком возрасте. Исследование PATS проводится рандомизированным, плацебо-контролируемым, двойным слепым методом. Условиям этого исследования удовлетворяли дети от трех до пяти лет с серьезными и упорными симптомами СДВГ, сделавшими их жизнь неприемлемой еще до этого исследования. Чтобы избежать применения психостимуляторов в таком раннем возрасте, всех детей, участвующие в данном исследовании, пробовали сначала лечить бихевиоральной терапией. Только дети, не показывающие значительного улучшения с началом поведенческой терапии, считались подлежащими медикаментозной части лечения. Исследованием руководили: New York State Psychiatric Institute, Duke University, Johns Hopkins University, New York University, the University of California at Los Angeles, and the University of California at Irvine. Численность участников исследования достигла в целом 165 человек.

Какое лечение должен получать мой ребенок?  
 
Ни один тип лечения не может считаться универсальным для каждого ребенка с СДВГ. Иногда у ребенка могут появиться нежелательные побочные эффекты, и это может сделать применение медикаментозной терапии неприемлемым. А если ребенок помимо СДВГ также страдает тревогой или депрессией, то совмещение медикаментозного лечения и бихевиоральной терапии является самым лучшим вариантом. Потребности ребенка и личная история болезни должны тщательно учитываться.

Медицинские препараты  
 
Симптомы СДВГ лечились медицинскими препаратами на протяжении десятилетий.  
 
Медицинские препараты, которые, как оказывается, являются самыми эффективными, представляют собой класс лекарственных средств, известных как психостимуляторы. Ниже представлен список психостимуляторов, их торговые названия (названия товарных марок) и названия их действующих веществ. "Апробированный возраст" означает, что это лекарство было проверено и признано безопасным и эффективным у детей данного возраста.

 
Некоторые люди лучше реагируют  на один препарат, некоторые на другой. Важно работать с лечащим врачом для выбора правильного препарата  и правильной дозы. У многих людей  психостимуляторы резко уменьшают  гиперактивность и импульсивность, улучшают их способность концентрироваться, работать и учиться. Эти препараты  также могут улучшать координацию  движений, которая необходима при  письме и в спорте.  
 
Психостимуляторы, принимаемые под медицинским контролем, обычно считаются абсолютно безопасными. Психостимуляторы не заставляют ребенка "получать кайф", хотя некоторые дети говорят, что они чувствуют себя иначе или как-то странно. Такие изменения обычно минимальны. Хотя некоторые родители беспокоятся, что их ребенок может привыкнуть к препарату, в настоящее время не существует убедительного доказательства, что психостимуляторы, использующиеся при лечении СДВГ, могут вызвать злоупотребление препаратом или лекарственную зависимость. Обзор многолетних исследований по психостимуляторам и наркомании, проведенный исследователями Massachusetts General Hospital и Harvard Medical School, показал, что подростки с СДВГ, продолжавшие принимать препарат в подростковом возрасте, были менее склонны употреблять наркотики и попадать в наркотическую зависимость, чем их сверстники с СДВГ, не принимающие препарат.  
 
Психостимуляторы бывают пролонгированного и короткого действия. Более современные психостимуляторы пролонгированного действия можно принимать перед школой. Поскольку их действие длится долго, ребенок не должен ходить к школьной медсестре за таблеткой каждый день. Доктор может обсудить с родителями потребности ребенка и решить, какой препарат использовать и нужно ли ребенку принимать таблетку только перед школой или еще и вечером и в выходные дни.  
 
Если у ребенка не проявляется улучшения симптоматики в течение недели, врач может попытаться изменить дозировку. Если улучшений по-прежнему нет, ребенка могут перевести на другой психостимулятор. Если психостимуляторы не помогают, или если СДВГ связан с другим расстройством, врач может назначить другие виды лекарственных препаратов. Антидепрессанты и другие препараты могут помочь контролировать сопутствующие депрессию или тревогу.  
 
Иногда врач может назначить маленькому ребенку препарат, который одобрен FDA для использования у взрослых или более старших детей. Такое применение препарата называется "off label". Многие из более новых препаратов, обеспечивающих помощь детям с психическими расстройствами, назначаются именно так, потому что безопасность и эффективность только некоторых из них была систематически исследована у детей. Препараты, не прошедшие такую проверку, имеют в инструкции пометку о том, что "безопасность и эффективность не были доказана на детях".